item 96 – meningites infectieuses et meningo
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item 96 – meningites infectieuses et meningo
ITEM 96 : MENINGITES INFECTIEUSES ET MENINGO-ENCEPHALITES CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE. ETIOLOGIES Méningite P U R U L E N T E Méningocoque Pneumocoque Haemophilius influenzae Listeria M. Streptocoque B E.Coli Aseptique L Y M P H O L Y M P H O N O R M O GLY H Y P O GLY Viral ; Entérovirus Oreillons VIH - ED : CGP - Terrain : NN - FF : IMF – Chorio-amniotite – PV + à streptoB sans ATBprophylaxie - ED : BGN - Terrain : Nouveau-né – Sujet âgé - ID - Méningite bactérienne ou virale débutante - Méningite bactérienne décapitée - Processus expansif intra-crânien (infectieux ou non) - Thrombophlébite cérébrale - Terrain : Adulte jeune – Eté - Clinique : Tableau discret Tuberculose - ED : BAAR à la coloration de Ziehl-Neelsen - PCR BK + - Biochimie : Hypochlorurorachie - Mise en culture sur milieu de Löwenstein - Terrain : ID – OH – Contage – Immigrés - Clinique : Evolution subaiguë – AEG – Fièvre/sueurs – Rhombencéphalite Listeria monocytogenes - ED : BGP - Terrain : Ages extrêmes – Femme enceinte - Terrain débilité : OH – ID – δ - Contamination alimentaire : Charcuterie artisanale – Fromage cru - Clinique : Rhombencéphalite - Imagerie : +/- abcès dans le TC /!\ Résistance naturelle à toutes les céphalosporines et les quinolones /!\ Sérologie peu fiable Terrain : Sujet VIH + OU P A N A C H E - ED : CGN - Terrain : Adulte jeune – Hiver +/- Epidémie - FF : Déficit en complément – Splénectomie – Absence de vaccination - Clinique : Début brutal – Sd méningé franc – Purpura – Arthralgies - ED : CGP - Terrain : ID – Terrain débilité : Sujet âgé – OH – Diabète- VIH - FF : Brèche ostéo-méningée – Splénectomie – Absence de vaccination – Porte d’entrée ORL (otite – sinusite) - Cl : Début brutal – Sd méningé franc – Tb de vigilance +/- Signe de localisat° - ED : BGN - Terrain : Enfant < 5 ans – Abs de vaccination – Porte d’entrée ORL (Otite) - Clinique : Association otite-conjonctivite Cryptoccoque NB : Eléments en faveur d’une étiologie bactérienne - NFS : Hyperleucocytose à PNN - ↑ PCT - PL : Hypoglycorachie - ↑ Acide lactique – LDH avec profil à 5 bandes - Ag solubles dans le LCR/sang/urines Méningo-encéphalite Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ ME herpétique ME listérienne ME BK Neuropaludisme Méningite à liquide clair + Atteinte des PC /!\ Urgence thérapeutique : TTT dès suspicion clinique sans attendre les résultats paracliniques /!\ Confusion fébrile = Méningo-encéphalite JPDC Clinique - Syndrome confusionnel – Troubles du comportement – Trouble de la vigilance - Signe de localisation fronto-temporaux : Crises convulsives partielles complexes – Hallucinations olfactives – Sensation de déjà-vu Quadranopsie supérieure – Trouble mnésique – Aphasie de Wernicke Paraclinique - PL : Liquide clair – Lymphocytaire – PCR HSV + - ED + Culture négatives Normoglycorachie – Hyperprotéinorachie < 1g/l – IFNα ↑ /!\ Une PL initialement normale n’élimine pas le diagnostic - IRMc : Hypersignaux T2 fronto-temporaux - TDMc : Hypodensités temporales, insulaires et fronto-orbitaire + PDC (Tardifs) - EEG : Ondes lentes périodiques fronto-temporales Rhombencéphalite ++ Rhombencéphalite ++ - Retour de voyage +/- absence de prophylaxie palustre - Clinique : Coma hypotonique +/- Crises convulsives – Sd méningé souvent absent - FGE : Plasmodium falciparum - LCR : Souvent normal - Tuberculose - Listeria - Syphilis - Lyme - Brucellose - Cryptocoque Autres étiologies (plus rares) Syphilis IIaire/IIIaire Clinique Paraclinique Brucellose TTT Clinique Paraclinique Maladie de Lyme Phase IIIaire TTT Clinique Paraclinique Leptospirose TTT Clinique - Sd méningé discret - PC : Paralysie oculomotrice – NO – Nerf auditif - Pupilles : Signe d’Argyll-Robertson - Angéite cérébrale +/- AVC - Tabès : Syndrome radiculo-cordonal postérieur - Paralysie générale avec démence frontale – Tremblements – Dysarthrie - TPHA/VDRL - LCR : Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique avec ↑ des γglobulines oligoclonales Péni G 2-4 semaines + Corticothérapie brève - Exposition professionnelle : Boucher, éleveur - Atteinte ostéo-articulaire – Hépatosplénique - NFS : Leuconeutropénie - Germes retrouvé dans le sg/LCR - Sérodiagnostic de Wright - IDR à la mélitine Tétracycline + Rifampicine 4 – 6 mois - Notion de contage – ECM – Arthrite +/- atteinte cardiaque (ECG ++) - Méningo-radiculite = Méningite + Atteinte pluriradiculaire douloureuse - Atteinte des NC : PFP ++ - Sérologie de Lyme sang/LCR - LCR : Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique – Normoglycorachique - ↑ oligoclonale des γ globulines C3G 15j - Contage : Rongeur en milieu hydrique 2 tableaux : - Forme grave : Atteinte polyviscérale fébrile – Méningoencéphalite Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Paraclinique TTT - Forme mineure : Sd pseudo-grippal – Méningite – Puis ictère - LCR : Méningite lymphocytaire - Germe dans le sang/LCR(J1 à J8)/Urines (>J15) - Sérologie Péni G 15j OD selon le terrain < 2 mois 2-6 mois > 6 ans – Adulte jeune > 50 ans SIDA – Immunodép cellulaire Splénectomie – Brèche ostéo-méningée Intervention neurochirurgicale Strepto B – E.Coli – Listeria H.Influenzae – Méningo – Pneumo Méningo – Pneumo Pneumo – Méningo – BGN – Listeria Germes habituels + - BK/Mycobactéries atypiques - Cryptocoque – Nocardia – Aspergillus Pneumo Staph CLINIQUE Urgence thérapeutique Méningite Méningoencéphalite Rhombencéphalite Chez l’enfant Porte d’entrée DD - Tb de vigilance - Signes de localisation - Purpura nécrotique ou ecchymotique > 3 mm - Sepsis sévère / Tb hémodynamique Syndrome infectieux Hyperthermie – Sueurs – Frissons Syndrome méningé - Céphalées diffuses en casques - Vomissements en jet sans effort - Phono/photophobie - Position ATG en chien de fusil - Raideur de nuque – Signes de Kernig/Brudzinski Méningite + Sd encéphalitique - Trouble de vigilance/Confusion - Convulsions - Signe de localisation - Trouble du comportement Méningite + Atteinte du TC Atteinte des NC - Mesure du périmètre crânien – Bombement de la fontanelle - Fièvre isolée - Convulsions - Hypotonie axiale - Agitation – Apathie – Geignement – Somnolence - Cris / pleurs inconsolables - Troubles vasomoteurs - Examen ORL + Otoscopie - Auscultation pulmonaire - Virus : Eruption cutanée – Algies diffuses - Méningite inflammatoire : LED – Behçet – Sarcoïdose – PAN – Gougerot-Sjögren - Méningite carcinomateuse PARACLINIQUE Ponction lombaire - Après bilan pré-thérapeutique : Hémostase (TP, TCA) – Interprétation (Glycémie – Protidémie – Iono) - En urgence avant toute ATB sauf CI - CI : Trouble de vigilance – Signes d’HTIC – Signes de localisation – Convulsions G ou focales > 5 ans – Convulsions focales < 5 ans – Trouble de l’hémostase – Purpura fulminans – Signes de choc Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ - Analyse du LCR Macroscopique – Biochimique [Glycorachie – Protéinorachie +/- Lactates (> 3,2 mM = Bactérien)] – Cytologique – Microbiologique [ED- Culture – ATBgramme – PCR – Ag solubles (méningocoque) – Coloration à l’encre de chine si VIH + (cryptocoque)] - Avant la PL si signes de focalisation ou coma en urgence - Après ATB probabiliste en urgence - Si TDM normal : PL - Ou si persistance de symptômes malgré TTT adaptée : Abcès ? Empyème ? - HC aéroanaérobies répétées - Ag solubles urinaires : Méningocoque/pneumocoque - NFSpq – VS, CRP – PCT (> 0,5 ng/ml = Bactérien) - Glycémie - Iono – Créat – Urée - Hémostase - Biopsies cutanées sur lésion nécrotique si LCR TDM sinus – Rx thorax - Iono – Créat – Urée - BHC +/- GDS lactates si sepsis - IRMc : Hypersignaux T2 fronto-temporaux - EEG : Ondes lentes périodiques fronto-temporales TDMc Biologie Porte d’entrée Retentissement Cas particulier : Suspicion de méningoencéphalite HSV Si PL négative Radio thorax (Syndrome pseudo-méningé révélant une PNP) Interprétation du LCR Macro Glycorachie/ Glycémie Protéinorachie Cytologie N Eau de roche > 60% < 0,4g/l < 5 el/mm3 Purulente Purulent < 40% > 20 el/mm3 > 50% de PNN Lymphocytaire Clair N (Viral) < 40% (BK – Listeria) > 0,4g/l > 20 el/mm3 > 50% de L Panachée Clair < 40% > 20 el/mm3 50% PNN/ 50% L PRISE EN CHARGE /!\ Urgence thérapeutique Mise en condition TTT sympto TTT spécifique - Hospitalisation en neurologie ou mal inf / Réa si signes de gravité - Isolement gouttelettes 48h si méningocoque - Repos au lit – Pièce calme peu éclairée - VVP - LVAS +/- O2 - Lutte contre l’œdème cérébral : ½ assis – Tête dans l’axe – Restriction hydrique +/- mannitol - ATG – ATP - Anti-émétique - Anti-épileptique si convulsion – Pas en prévention Iaire - Rééquilibration HE - Lutte contre les ACSOS - TTT de la porte d’entrée CorticoT - Avt ou avec la 1ère injection d’ATB - 10mg/6h pendant 4j - BK - Adulte : Pneumo – Méningo – Méningite purulente avec ED nég - Enfant : Pneumo ou Haemophilius Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ ATB IV Mesures associées Sujet contact En urgence – Dès la PL (sauf CI) - Bactéricide – Doses méningées – Bonne diffusion méningée – Probabiliste active sur les germes suspectés IIairement adaptée à l’ATBgramme - Prévention des complications de décubitus - DO : Méningocoque – BK - Listeria Méningocoque - Chimioprophylaxie : Rifampicine 2j dans les 48h après le contage Information du patient : Coloration des sécrétions – Induction enzymatique (contraception mécanique) Si CI : C3G IM 1 injection - Vaccination antiméningococcique Si sérogroupe A, C, Y ou W 135 dans les 10j après le contage Haemophilius influenzae : Rifampicine 4j Cas particuliers : Syndrome méningé aigu fébrile à liquide clair Méningite virale banale Si toutes les conditions suivantes sont remplies : - Syndrome méningé aigu fébrile isolé sans signes de gravité - LCR : Clair – Lymphocytaire - < 100 él/mm3 - < 1g de pr/l – Pas d’hypoglycorachie – ED et coloration de gram négatifs +/- Notion de contage (gastro, infection ORL) CAT : - Hospitalisation de surveillance 24h - TTT symptomatique +/- Proposer une sérologie VIH/agp24 selon contexte - Retour à domicile si évolution favorable – HC et culture de LCR négatives Si ≥ 1 condition suivante - Protéinorachie ≥ 1 g/l - Cytorachie ≥ 100 él/mm3 - Formule panachée - Hypoglycorachie CAT : Idem + ATB probabiliste jusqu’à récupération des résultats Cas particulier : Purpura fulminans /!\ Urgence thérapeutique absolue Clinique PEC immédiate Paraclinique A l’arrivée en réa PEC en réa Surveillance rapprochée Sepsis sévère + Purpura extensif nécrotique ou ecchymotique > 3 mm - ATB IV ou IM immédiate : C3G 50mg/kg chez l’enfant (max 1g) – 1g chez l’adulte Ou Amox 25mg/kg chez l’enfant (max 1g) – 1g chez l’adulte IVL - Appel SAMU : Transfert médicalisé en urgence en réa - Réa prévenue de l’arrivée d’une suspicion de purpura fulminans - Bilan étiologique HC – Biopsies du purpura /!\ PL CI à la phase aiguë – Possible après stabilisation hémodynamique en l’abs de CI (Tb de l’hémostase sur CIVD ++) - Bilan du choc : NFSpq – VS, CRP – Bilan d’hémostase – Bilan rénal – BHC – ECG – Tropo, CPK – GDS, lactates - MEC : 2 VVP – O2 – Scope – Entourer le purpura (surveillance) - TTT du choc : Remplissage +/- Noradré - ATB : C3G forte dose 10j (actif sur méningocoque) - Constantes - Hémodynamique : TA – FC – Marbrures – Diurèse - Neurologique - Cutanée : Extension du purpura /!\ Purpura fulminans = Hémorragies viscérales dont surrénales = Risque ISA ANTIBIOTHERAPIE Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ ED ED + CGP = Pneumocoque CGN = Méningocoque ED – BGP = Listeria BGN Haemophilius BGN E.coli argument pour listéria Argument listéria ME HSV ME BK ATB 1ère intention - Initiale :C3G hte dose +/- Vanco si PSDP 14j - P.sensible à l’amox (CMI < 0,1) : Relai amox IV ou diminution C3G IV - P. de sensibilité intermédiaire à l’amox (CMI ≥ 0,1) + P. sensible aux C3G (CMI < 0,5) : Diminution C3G + P. sensibilité intermédiaire aux C3G (CMI ≥ 0,5) : Maintien C3G hte dose - Initiale : C3G 7j - M. sensible à l’amox : Relai amox ou maintien C3G - M. de sensibilité intermédiaire à l’amox : Maintien C3G IV Amoxicilline + Gentamicine 21j C3G 7j C3G +/- Gentamicine 48h si < 3 mois 21j C3G haute dose +/- Gentamicine 48h si < 3 mois C3G haute dose + Amoxicilline + Gentamicine Aciclovir IV en urgence 21j Quadrithérapie tuberculeuse PIRE 2 mois Puis bithérapie tuberculeuse RI 10 mois CAT devant une méningite lymphocytaire Formule panachée et/ou hypoglycorachie Formule lymphocytaire normoglycorachique Amox + Aminosides Réévaluation à H48 Sd méningé isolé Atteinte fronto-temporale Atteinte des PC Atteinte encéphalitique diffuse Evolution favorable Poursuite Evolution défavorable + TTT anti BK TTT symptomatique + Surveillance Aciclovir Amox + Aminosides Amox + aminosides + Aciclovir SURVEILLANCE Court terme A distance Méningite récidivante Clinique : Défervescence thermique – Vigilance – Examen neuro Paraclinique - Tolérance : Pic et creux d’aminoside - PL de contrôle à 48-72h avec dosage des ATB dans le LCR si PDSP – Bactérie inhabituelle – Evolution défavorable - Imagerie cérébrale si : Apparition d’un signe neurologique – Evolution défavorable à 48-72h – Bactérie inhabituelle (≠ Pneumo/méningo) – Pneumocoque chez le > 2 ans en l’absence d’infection ORL ou sérotype vaccinal Guérison : - Apyrexie ≥ 8 j - Protéinorachie et glycorachie normales - < 20el/mm3 dans le LCR avec < 20% de PNN - Régulièrement pendant la première année - Dépistage auditif (Surdité de perception ?) - Comitialité - Examen neurologique - Evaluation de l’humeur - Trouble du comportement - Enfant : Développement psychomoteur – PC (hydrocéphalie ?) Rechercher - Brèche ostéo-méningée - Malformation de la lame criblée / Spina bifida - Foyer infectieux ORL chronique - Immunodépression Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ COMPLICATIONS Aiguë Séquellaire méningite Séquellaire ME HSV - Thrombophlébite cérébrale - Choc septique - Décès - Abcès cérébral – Empyème sous-dural - Hydrocéphalie aiguë par cloisonnement - Méningocoque : Nécrose des surrénales – Purpura fulminans - Angéïte cérébrale +/- AVC - C° de décubitus EP – Ulcère de stress – Iatrogénie - Hypoacousie/Surdité de perception - Paralysie faciale périphérique - Hydrocéphalie à pression normale - Trouble du comportement : Sd de Klüver-Bucy = Sd frontal – Hyperphagie – Hypersexualité - Trouble de l’humeur - Sd de Korsakoff - Sd de Klüver-Bucy - Aphasie - Sd démentiel - Epilepsie Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/