Dossier 3 - ECN Blanches

03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 1
Dossier n° 3
DOSSIER N° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
Un homme de 38 ans est amené aux urgences par la police à la suite de troubles du comportement survenus
au commissariat, après 24 heures de garde à vue.
Il a été interpellé par une patrouille d’agents des forces de l’ordre, au milieu de la nuit, en état d’ébriété, après avoir dégradé
des voitures, des poubelles et la vitrine d’un magasin. Ce n’est pas la première fois qu’il est interpellé dans la rue après
une intoxication alcoolique excessive.
Les policiers se sont inquiétés de l’état de santé de cet homme lorsqu’il a commencé à s’agiter, à devenir violent dans
la « cellule de dégrisement », à crier après des personnes inexistantes, « même des animaux féroces », selon un agent.
L’angoisse étant devenue incontrôlable, une décision de transfert aux urgences a été prise après avis médical.
L’examen clinique retrouve un patient désorienté dans le temps et dans l’espace, agité, transpirant et anxieux. Son discours
part dans tous les sens. Il existe des difficultés d’articulation qui le rendent agressif. « Regardez ces rats sous votre bureau…
Ils sont horribles… », « Je travaillais dans cet hôpital comme agent, vous savez ?… Vous les entendez ? Je vous connais,
vous, non ? » L’équilibre est instable, la coordination motrice est peu précise. Le patient a un visage congestionné, des
télangiectasies au niveau des pommettes, des oreilles, du nez. Les conjonctives sont ictériques, les yeux globuleux. Il existe
des tremblements labio-linguals et des extrémités, et la notion de crampes nocturnes. Il n’existe aucun antécédent médical
ou chirurgical.
QUESTION 1
Quelles sont les deux pathologies que vous devez éliminer devant ce tableau clinique ?
QUESTION 2
Les deux pathologies recherchées sont absentes. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
À la lecture de ce cas clinique, quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quelle maladie sous-jacente
survient-il ?
QUESTION 3
Quels sont les six signes cliniques de gravité que vous devez rechercher devant le tableau clinique évoqué ?
QUESTION 4
Quels sont les principaux symptômes justifiant votre diagnostic ?
QUESTION 5
Quelle est la première mesure thérapeutique à mettre en place ?
QUESTION 6
Quelles sont vos mesures thérapeutiques dans l’immédiat (sans la surveillance) ?
QUESTION 7
L’évolution est favorable à la fois sur le plan médical et social. Citez trois mesures thérapeutiques à mettre
en place dans le suivi de ce patient.
QUESTION 8
Le patient souhaite interrompre sa consommation de tabac (20 années d’exposition au tabac, 2 paquets
de cigarettes par jour). Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
1
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 2
Dossier n° 3
GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
Un homme de 38 ans est amené aux urgences par la police à la suite de troubles du comportement survenus
au commissariat, après 24 heures de garde à vue.
Il a été interpellé par une patrouille d’agents des forces de l’ordre, au milieu de la nuit, en état d’ébriété, après avoir dégradé
des voitures, des poubelles et la vitrine d’un magasin. Ce n’est pas la première fois qu’il est interpellé dans la rue après
une intoxication alcoolique excessive.
Les policiers se sont inquiétés de l’état de santé de cet homme lorsqu’il a commencé à s’agiter, à devenir violent dans
la « cellule de dégrisement », à crier après des personnes inexistantes, « même des animaux féroces », selon un agent.
L’angoisse étant devenue incontrôlable, une décision de transfert aux urgences a été prise après avis médical.
L’examen clinique retrouve un patient désorienté dans le temps et dans l’espace, agité, transpirant et anxieux. Son discours
part dans tous les sens. Il existe des difficultés d’articulation qui le rendent agressif. « Regardez ces rats sous votre bureau…
Ils sont horribles… », « Je travaillais dans cet hôpital comme agent, vous savez ?… Vous les entendez ? Je vous connais,
vous, non ? » L’équilibre est instable, la coordination motrice est peu précise. Le patient a un visage congestionné, des
télangiectasies au niveau des pommettes, des oreilles, du nez. Les conjonctives sont ictériques, les yeux globuleux. Il existe
des tremblements labio-linguals et des extrémités, et la notion de crampes nocturnes. Il n’existe aucun antécédent médical
ou chirurgical.
QUESTION 1
Quelles sont les deux pathologies que vous devez éliminer devant ce tableau clinique ?
Les deux pathologies à éliminer devant ce tableau confuso-délirant dans un contexte d’addiction alcoolique probable sont avant
tout un traumatisme crânien (hématome sous-dural) et une hypoglycémie.
QUESTION 2
Les deux pathologies recherchées sont absentes. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
À la lecture de ce cas clinique, quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quelle maladie sous-jacente
survient-il ?
Le diagnostic le plus probable est un delirium tremens ou un syndrome de sevrage en alcool sévère dans un contexte de trouble
lié à l’usage d’alcool d’intensité sévère (critères DSM-V) ou d’addiction à l’alcool.
QUESTION 3
Quels sont les six signes cliniques de gravité que vous devez rechercher devant ce tableau ?
Les six signes cliniques de gravité qu’il faut rechercher et éliminer sont une hyperthermie supérieure à 40 °C, une
déshydratation, un trouble de la déglutition, des crises convulsives, une hypotension artérielle et une tachypnée > 30 batt/min.
QUESTION 4
Quels sont les principaux symptômes justifiant votre diagnostic ?
Ci-dessous l’ensemble des éléments cliniques concernant ce syndrome de sevrage sévère. Delirium tremens = URGENCE MÉDICOPSYCHIATRIQUE
• Délire confuso-onirique, avec hallucinations multiples de thèmes professionnels (se croit au travail), zoopsiques (voit des
animaux féroces) avec une forte participation affective (tristesse, anxiété, agitation), variant dans la journée, de recrudescence
vespérale et dans l’obscurité.
• Tremblement intense généralisé, dysarthrie, trouble de l’équilibre, possibles troubles de la déglutition et hypertonie
oppositionnelle dans les formes sévères.
• Signes neurovégétatifs : pâleur, sueurs, tachycardie, fébricule.
QUESTION 5
Quelle est votre première mesure thérapeutique ?
Il s’agit d’une urgence médico-psychiatrique. Il faut hospitaliser le patient dans un service de médecine.
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
2
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 3
Dossier n° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
QUESTION 6
Quelles sont vos mesures thérapeutiques dans l’immédiat (sans la surveillance) ?
Dans une chambre faiblement éclairée, sans contention, après examen clinique complet et bilan complémentaire, il faut instaurer
un traitement du syndrome de sevrage en alcool avec réhydratation per os voire par voie IV, benzodiazépines, vitaminothérapie
B1, B6 et PP.
Il faut envisager la prescription d’un addictolytique devant la maladie addictive alcoolique et prévoir une psychothérapie de
soutien.
Les neuroleptiques antiproductifs ou antipsychotiques atypiques sont à prescrire en seconde intention si composante délirante
persistante.
QUESTION 7
L’évolution est favorable à la fois sur le plan médical et social. Citez trois mesures thérapeutiques à mettre
en place dans le suivi de ce patient.
Dans la continuité des soins et dans le cadre de la prévention de rechute, il faut prévoir une thérapie cognitive et
comportementale, la poursuite du traitement addictolytique et proposer au patient de se rendre aux réunions des associations
d’anciens buveurs (groupe d’auto-support).
QUESTION 8
Le patient souhaite interrompre sa consommation de tabac (20 années d’exposition au tabac, 2 paquets
de cigarettes par jour). Que proposez-vous sur le plan thérapeutique ?
Devant cette addiction tabagique sévère, il faut prévoir un traitement substitutif nicotinique (combinant gommes et timbres
transdermiques), une thérapie cognitive et comportementale (gestion de l’envie, stratégies d’évitement des situations à risque,
correction des cognitions erronées…). Des règles hygiéno-diététiques et une activité sportive modérée sont nécessaires.
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
3
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 4
Dossier n° 3
GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
QUESTION
Q1
RÉPONSES ATTENDUES
COTATION
Traumatisme crânien (hématome sous-dural) ............................................................……………
Hypoglycémie ..........……………….....................................................................................................................…………………
COPIE
5
5
Si plus de 2 réponses : - 5
Q2
Sous-total ....……………………............................................................................................................................................
10
Delirium tremens ou Syndrome de sevrage sévère en alcool .................................
Alcoolodépendance ou Addiction à l’alcool
ou Trouble lié à l’usage d’alcool d’intensité modérée à sévère .............................
5
5
Si abus ou usage nocif ou utilisation nocive d’alcool :
zéro à la question
Ne pas coter mésusage
Autres diagnostics : zéro à la question
Q3
Sous-total ........................................................................................................................................................................
10
Hyperthermie supérieure à 40 °C ......................................................................................................................
Déshydratation ....................................................................................................................................................................
Trouble de la déglutition ...........................................................................................................................................
Convulsions ..............................................................................................................................................................................
Hypotension artérielle ................................................................................................................................................
Tachypnée > 30 batt/min ..........................................................................................................................................
3
3
3
3
3
3
Plus de 6 items : - 6 points
Q4
Q5
Sous-total ........................................................................................................................................................................
18
Symptômes physiques de dépendance ou addiction à l’alcool ....................................
Délire confuso-onirique ............................................................................................................................................
Hallucinations visuelles, auditives....................................................................................................................
Thèmes professionnels, zoopsiques ..........................................................................................................
Participation affective importante....................................................................................................................
Dysarthrie ....................................................................................................................................................................................
Trouble de l’équilibre ......................................................................................................................................................
3
3
3
3
NC
NC
NC
Sous-total ........................................................................................................................................................................
12
Hospitalisation ..................................................................................................................................................................................
En urgence ..............................................................................................................................................................................
6
NC
Sous-total ........................................................................................................................................................................
6
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
4
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 5
Dossier n° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
QUESTION
Q6
RÉPONSES ATTENDUES
COTATION
Hydratation ..............................................................................................................................................................................
4 à 6 L par 24 heures .........................................................................................................................................…..……
Vitaminothérapie B1, B6, PP ..............................................................................................................................
Benzodiazépines................................................................................................................................................................
Addictolytique ......................................................................................................................................................................
Psychothérapie de soutien ..................................................................................................................................
COPIE
4
NC
4
4
4
4
Antidépresseurs, neuroleptiques, autres traitements aberrants :
zéro à la question
Sous-total ....……………………............................................................................................................................................
Q7
Q8
20
Thérapie cognitive et comportementale ............................................................................................
Poursuite de l’addictolytique ............................................................................................................................
Association d’anciens buveurs
(groupe d’auto-support) ..........................................................................................................................................
4
4
Sous-total ....……………………............................................................................................................................................
12
Traitement substitutif nicotinique ..............................................................................................................
Thérapie cognitive et comportementale ............................................................................................
Règles hygiéno-diététiques ................................................................................................................................
Activités sportives ........................................................................................................................................................
3
3
3
3
4
Pas de varénicline ni de bupropion. Si mentionné : - 6 points
Ne pas coter gommes, timbres transdermiques, patchs
Sous-total ....……………………............................................................................................................................................
12
NOTE MAXIMALE AU DOSSIER………………………………………............................………
100
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
5
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 6
Dossier n° 3
FICHE DU DOSSIER N° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
NOUVEAUTÉS EN ADDICTOLOGIE
DSM-V
• Disparition des termes « abus » et « dépendance », on parle de troubles liés à l’alcool comme diagnostic.
• Faible fiabilité du diagnostic d’abus.
• L’abus n’est pas le prodrome de la dépendance.
• Le terme dépendance sera limité maintenant au terme dépendance physiologique (tolérance ou sevrage).
• Apparition de la notion de craving (besoin compulsif de consommer).
NOUVEAUX CRITÈRES DIAGNOSTIQUES PROPOSÉS POUR LE TROUBLE LIÉ À L’USAGE DE SUBSTANCES
Trouble lié à l’usage d’alcool selon le dsm-5 (diagnostic and statistical manual of mental disorders – 5e édition)
L’existence d’au moins deux des critères suivants, sur une période de douze mois :
• une consommation d’alcool importante ou sur une période plus longue que prévue ;
• des efforts infructueux pour essayer de réduire ou de contrôler sa consommation ;
• un temps important passé à obtenir ou consommer de l’alcool ;
• une envie irrésistible (craving), un fort désir ou un besoin urgent de consommer de l’alcool ;
• un usage récurrent d’alcool altérant les obligations professionnelles, scolaires ou domestiques ;
• la persistance de l’usage d’alcool malgré des problèmes causés ou exacerbés par les effets de l’alcool ;
• l’abandon ou la réduction des activités récréationnelles, sociales, occupationnelles à cause de l’usage d’alcool ;
• l’usage récurrent d’alcool dans des situations physiquement dangereuses (fumer au lit par exemple) ;
• la poursuite de l’usage d’alcool malgré la connaissance de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents
causés ou exacerbés par le tabac ;
• un phénomène de tolérance (augmenter les doses pour retrouver les effets plaisants du début) ;
• un sevrage.
La sévérité du trouble est défini par le nombre de symptômes présents : léger si 2-3 symptômes, modéré si 4-5 symptômes,
sévère si 6 symptômes ou plus.
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
6
03_KARILA:Mise en page 1
15/11/13
11:18
Page 7
Dossier n° 3
Dr Laurent Karila
Rédaction - novembre 2013
Items abordés dans ce dossier
45. Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en
charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites.
Recommandations, intitulé et source (pour chaque recommandation) :
- Modalités de l’accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage (HAS 2001)
- Orientations diagnostiques et prise en charge, au décours d’une intoxication éthylique aiguë, des patients admis aux
urgences des établissements de soins (HAS 2001)
- Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant (HAS 1999)
- http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/accueil-2012
« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
7