demande de prestations mensualisation - Cabinet-Dentaires

PRÉVOYANCE
—
Arrêt de travail
DEMANDE DE PRESTATIONS
Mensualisation et plan de prévoyance
Convention collective des Cabinets dentaires
ENTREPRISE
DOCUMENT À
RETOURNER :
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
12 rue Edmond Poillot
28931 CHARTRES
CEDEX 9
Nom et adresse de l’employeur : _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N° de SIRET :
P
N° d’adhésion Prévoyance :
Personne à contacter : ______________________________________________________________
E-mail :___________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différente de l’adresse de l’employeur) :
_________________________________________________________________________________
Téléphone :
SALARIÉ CONCERNÉ PAR LA DÉCLARATION
M.  Mme NOM d’usage : ____________________________________________________________
Prénom(s) : __________________________________________________________________________
NOM de naissance : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________ Ville : ________________________________________________________
Code postal :
Date de naissance :
N° de Sécurité sociale :
Emploi : _____________________________________________________________________________
Depuis le :
Date d’entrée dans le cabinet :
Date d’entrée dans la profession :
SALARIÉ CONCERNÉ PAR LA DÉCLARATION
Date de l’arrêt de travail :
Date éventuelle de reprise :
Date éventuelle de rupture du contrat de travail :
Origine de l’arrêt de travail
Maladie
Accident de la vie privée
Accident du trajet
S’agit-il du premier arrêt au cours des 12 derniers mois ?
Si NON, périodes d’arrêt antérieures :
au
Du
Du
au
Du
au
Du
au
OUI
NON
Non
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident : a-t-il été causé par un tiers ? Oui Si oui, indiquez le nom et adresse du tiers et de sa compagnie d’assurance et le numéro de dossier auprès de celle-ci (si connu) : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Salaire mensuel (1)
Salaire trimestriel (2)
Salaire brut
€
€
Gratifications (3)
€
€
(1) DU MOIS PRÉCÉDANT CELUI AU COURS DUQUEL EST SURVENU L’ARRÊT DE TRAVAIL.
(2) DU TRIMESTRE CIVIL PRÉCÉDANT L’ARRÊT DE TRAVAIL.
(3) MONTANT DES PRIMES OU GRATIFICATIONS DE CARACTÈRE ANNUEL VERSÉES AU COURS DES DOUZE DERNIERS MOIS.
JUSTIFICATIFS À PRODUIRE
•• Photocopie de l’ensemble des bordereaux d’indemnités journalières depuis le début de l’arrêt de travail.
L’employeur soussigné, certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration.
Fait à : _______________________________
Date :
Cachet et signature obligatoires de l’employeur
AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA MONDIALE - 104-110, boulevard
Haussmann 75008 Paris - Membre du GIE AG2R RÉUNICA
INFORMATIONS
Pour chaque arrêt, compléter une « déclaration employeur » et joindre les photocopies des décomptes
Sécurité sociale.
Si le salarié effectue moins de 200 heures de travail dans le trimestre, joindre le refus d’indemnisation
de la Sécurité sociale et la photocopie de l’avis d’arrêt de travail du médecin.
Nous signaler si le salarié a plusieurs employeurs. Si tel est le cas, joindre l’attestation de salaire employeur qui a été adressée à la CPAM.
Le salaire brut mensuel à indiquer s’entend hors primes exceptionnelles.
Les prestations prévoyance sont obligatoirement versées à l’employeur (maintien de salaire effectué ou
non) et ce, tant que le salarié fait partie des effectifs du cabinet dentaire.
Les prestations sont calculées d’après les conditions prévues par la Convention collective des cabinets
dentaires.
Si votre contrat prévoit la garantie maintien de salaire
En cas d’arrêt de travail dûment justifié, le salaire sera maintenu à 100 % (y compris les indemnités journalières de la Sécurité sociale) à l’exclusion des 3 jours de franchise prévus par la Sécurité sociale en cas
d’arrêt maladie.
La durée d’indemnisation est fonction de l’ancienneté du salarié :
Ancienneté
Durée d’indemnisation
De
1 à 3 ans
À partir
de 3 ans
À partir
de 8 ans
À partir
de 13 ans
À partir
À partir
À partir
de 18 ans de 23 ans de 28 ans
Jusqu’au
30e jour
Jusqu’au
40e jour
Jusqu’au
50e jour
Jusqu’au
60e jour
Jusqu’au
70e jour
Jusqu’au
80e jour
Jusqu’au
90e jour
Si plusieurs arrêts surviennent au cours d’une période de 12 mois consécutifs, la durée totale d’indemnisation au cours de cette période ne pourra excéder la durée à laquelle donne droit son ancienneté.
Charges sociales patronales
AG2R RÉUNICA Prévoyance garantit le remboursement des charges sociales patronales évaluées forfaitairement à 55 %.
Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R RÉUNICA Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées
aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits
ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous
concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann,
75379 PARIS CEDEX 08.
092015-43404
La garantie incapacité de travail
•• 30 % du salaire moyen du trimestre civil précédant l’arrêt de travail.
•• Taux de charges patronales : 42,23 %.
•• Au plus tôt au 31e jour de l’arrêt, jusqu’au 1095e jour.
•• Le risque maternité est exclu du contrat.
•• Les 3 jours de carence maladie ne sont pas pris en charge.
•• Les prestations doivent apparaître sur un bulletin de salaire et sont soumises à charges sociales selon
la législation en vigueur.
•• Majoration de l’indemnité complémentaire au-delà du 2e enfant à charge : merci de nous adresser le
dernier avis d’imposition et les certificats de scolarité.