inspection academique de saone et loire

INSPECTION ACADÉMIQUE DE SAÔNE-ET-LOIRE
MAISON DÉPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPÉES
EVALUATION DES BESOINS DE L'ÉLÈVE EN VUE DE L’ELABORATION DU
PROJET PERSONNALISÉ DE SCOLARISATION
Confidentiel
Évaluation faite à ……………………… le …………………….
Transmis à l'IEN de la circonscription / au chef d'établissement le ……………..
Transmis à l'équipe pluridisciplinaire de la MDPH le ………………………………
Élève Nom, prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Famille – représentants légaux :
Père (ou tuteur) Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile / travail :
Mère (ou tutrice) Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobile / travail :
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ :
Ecole / Collège / Lycée / Établissement spécialisé / Autre :
Téléphone :
Directeur / Chef d'établissement :
Classe :
Enseignant / Professeur principal :
ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE DE RÉFÉRENCE (si différent de l'établissement scolaire fréquenté) :
Nom de l’Enseignant référent :
Adresse :
Téléphone :
Mèl :
Guy Petit
35, rue Victor Hugo – 71200 Le Creusot
03 85 55 83 77
[email protected]
Evaluation – PPS (Nom, Prénom) …….…………….…………………………..………………Page 1 sur 8
ÉTABLISSEMENT ou SERVICE du secteur MÉDICO-ÉDUCATIF (SESSAD, IME, ITEP, …)
qui assure le suivi de l'élève.
Décision de la CDA-PH (ou de la CDES) du :
Type de structure :
NOM :
Responsable :
Personne référente :
Intervenant
qualité :
Type d’intervention
Fréquence
depuis le …
PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ, DES SERVICES SOCIAUX
Intervenant
Type d’intervention
Fréquence
depuis le …
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SCOLARISATION ACTUELLE
1 - Mesures déjà mises en œuvre dans le cadre scolaire
Temps de scolarisation, PPRE, AVS, PAI (joindre une copie), RASED, AVS, locaux, matériels, transports, etc.
2 – Observations en situation scolaire
(Joindre la fiche de renseignements scolaires)
Indications relatives aux capacités de l'élève…
Indications relatives aux difficultés de l'élève…
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3 – Emploi du temps actuel
Lundi
Elève
Mardi
Aide
Elève
Mercredi
Aide
Elève
Aide
Jeudi
Elève
Accueil
Matin
Temps
méridien
Aprèsmidi
Remarques :
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vendredi
Aide
Elève
Aide
Samedi
Elève
Aide
PROJET PÉDAGOGIQUE
1 – Objectifs généraux du PPS
2 – Adaptations pédagogiques à mettre en œuvre par les enseignants
Peuvent porter sur les objectifs d’apprentissage, les méthodes d’enseignement, la prise en compte du rythme des
acquisitions, les aspects relationnels et la socialisation…
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PROPOSITIONS DE MODALITÉS DE SCOLARISATION
1 - Aménagements scolaires
Fréquentation (hausse de fréquentation, etc.) :
Demande d’un AVS (protocole à instruire) :

oui

non
Demande d’orientation vers un dispositif adapté (CLIS, UPI, établissement ou service spécialisé, etc.) :
Demande de transport (sous réserve de l’évaluation du taux d’invalidité) :
Demande d’aménagement des locaux :
Demande de matériel adapté :
Autre :
2 – Observations relatives au temps péri-scolaire
Garderie, études ou autres structures (préciser jours et horaires) :
Repas pris au restaurant scolaire (préciser jours) :
3 – Avis sur la nécessité d’un PAI
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CONCLUSION
Avis du représentant légal :
En cas de proposition d’orientation vers un service ou un établissement spécialisé,
j’autorise la MDPH à lui transmettre les éléments du dossier de mon enfant.
Signature des parents ou représentants légaux :
Cadre réservé à la MDPH :
Le présent projet est adressé à la MDPH pour étude (un exemplaire est remis à la famille).
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MEMBRES DE L’ÉQUIPE DE SUIVI
NOM Prénom
qualité
téléphone
signature des présents
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