bulletin d`inscription infos vehicule

BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
TEL :
MAIL :
(Indispensable pour recevoir votre confirmation d’inscription)
INFOS VEHICULE
MARQUE :
MODELE :
IMMATRICULATION :
ANNEE :
NOM CIE ASSURANCE :
N° DE POLICE :
Je soussigné : …………………… m’engage à venir exposer mon véhicule cité ci-dessus les 4 et 5 juillet
2015 (présence obligatoire les deux jours) à l’occasion des 3ème Rencontre Emotion Automobile aux
Bottières (le samedi 4) et à la Toussuire (le dimanche 5).
Je certifie sur l’honneur que l’attestation d’assurance de mon véhicule est valide le jour de la
manifestation et j’autorise l’organisateur à publier toute interview filmé ou reportage
photographique.
Je décharge les organisateurs en cas d’accident, de décès ou de dommages corporels et/ou matériels
causés par ma participation à cette manifestation.
Je joins obligatoirement à ce document une ou plusieurs photos de mon véhicule.
L’organisation se réserve le droit de refuser l’accès à cette manifestation.
Je participe aux baptêmes avec mon auto : oui / non
Si oui, je joins à mon inscription, une copie de mon permis de conduire, de mon attestation
d’assurance et je remplis l’engagement au respect du code la route (ci-après), dument signé.
L’organisation se réserve le droit de sélectionner les voitures qui effectueront les baptêmes.
Merci de votre compréhension.
ENGAGEMENT
AU RESPECT DU CODE DE LA ROUTE PAR LES
CONDUCTEURS DE VEHICULES EFFECTUANT DES
BAPTEMES.
Je, soussigné………………………………………… Propriétaire du véhicule
immatriculé………………………….. déclare m’engager à respecter
scrupuleusement les règles édictées au code de la route durant la durée de la
manifestation « rencontre Emotion Automobile » qui se déroule les samedi 04 et
dimanche 05 juillet 2015 sur les communes de 73300 SAINT PANCRACE et
73300 FONTCOUVERTE-LA TOUSSUIRE.
Je déclare avoir été informé que ma responsabilité assurantielle est engagée au
cours des baptêmes que j’effectuerai sur route ouverte à la circulation, le samedi
04 juillet 2015 entre les Bottières et le Rochette et le dimanche 05 juillet 2015
entre la Toussuire et le Corbier.
Je déclare avoir été informé que ma responsabilité civile et pénale pourra être
engagée en cas d’accident matériel ou corporel survenu lors de ces baptêmes.
Je déclare être pleinement assuré pour mon véhicule par la société
d’assurance……………………….. contrat n°…………………………………
Je décharge l’association « la Maison des Bottières», organisateur de la
manifestation de toute responsabilité envers les personnes transportées dans mon
véhicule et envers moi-même lors des baptêmes que j’effectue à titre gratuit.
Lu et approuvé. Signature obligatoire.
INFOS UTILES
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter : Mr DELEGLISE Yoann par tél au 0632536741 ou
par mail : [email protected]
Ce bulletin est à nous retourner avant le 20 juin 2015 soit par mail à l’adresse ci-dessus, ou par
courrier à l’adresse suivante : Office de tourisme des Bottières, bâtiment d’accueil, Les Bottières
73300 St PANCRACE
Hébergement en appartement, contacter l’office de tourisme des Bottières au 0479832709
Hébergement en hôtel, contacter l’office de tourisme de la Toussuire au 0479830606
Fait le :
Signature :
à: