bulletin d`inscription team isc championnat millenium 2015

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BULLETIN D’INSCRIPTION AU CHAMPIONNAT 2015
MILLENIUM
PILOTE TEAM ISC :
Surnom pilote championnat SOLO : ______________________ (16 caractères maxi)
EQUIPAGE TEAM ISC :
Nom d’équipage : ______________________ (16 caractères maxi)
PILOTE :
Nom : _______________
Prénom : ___________________
Date de naissance:_______________
Sexe : M
F
Adresse :___________________________________________
Ville :_______________
Surnom :___________________
Code postal : ______________________
E-mail :_________________________ Téléphone : _________________
Je m’inscris au championnat 2015 et je joins un chèque de 45€ à l’ordre du TEAM ISC.
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J’autorise le TEAM ISC à utiliser mon image pour tout type de publication.
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J’assure disposer d’une assurance en responsabilité civile valide.
PILOTE :
Nom :
Date :
Signature :
A RETOURNER LE PLUS TOT POSSIBLE
Bulletin à retourner à :
Adresse : TEAM ISC
22 rue des Tilleuls
57070 Metz-Vallières
Site internet : www.karting-teamisc.com
Renseignements : Tél : 06.71.87.53.85
Tél : 06.48.12.60.89
Ou : [email protected]