Yorkshire Terrier Club - Chiens-de
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Yorkshire Terrier Club - Chiens-de
Yorkshire Terrier Club 830 chemin de la Tournache - 71850 Charnay les Mâcon 03.85.34.49.78 http://yorkshireterrier-club.com Association loi 1901 - En stage d'affiliation à la Société Centrale Canine FORMULAIRE D'ADHESION (*) FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT (*) (*): cocher la case correspondante (à compléter par l'association) Numéro de Membre: Numéro de Membre du Conjoint : A remplir par l’adhérent: M. Mme Mlle Nom: ……………………………………………………………………. Prénom: …………………………………………. Adresse: …………………………………………………………………………….…….……………….……………………..….……. Code Postal: ………………………….… Ville: ……………………….…………………………………………… Pays: …………... Email: ……………………………………………………………………. Téléphone: …………………………………………. A remplir en cas d'adhésion couple M. Mme Mlle Nom: ……………………………………………………………………. Prénom: …………………………………………. Adresse: …………………………………………………………………………….…….……………….……………………..….……. Code Postal: ………………………….… Ville: ……………………….…………………………………………… Pays: …………... Email: ……………………………………………………………………. Téléphone: …………………………………………. Je reconnais avoir pris connaissance des Statuts ainsi que du Règlement Intérieur et sollicite l'acceptation afin d'obtenir la qualité de Membre du Yorkshire Terrier Club en qualité de: (cocher la case appropriée) MEMBRE PARTICULIER: MEMBRE ELEVEUR : (Toute personne dont l'activité donne lieu à la vente d'au moins deux portées par an est considérée comme éleveur et doit posséder un certificat de capacité.) MEMBRE Adhérent: Adhérent résidant à l'Étranger: Bienfaiteur à partir de: Bienfaiteur résidant à l'Étranger à partir de: (*) Couple résidant à la même adresse, 2 voix aux élections, 1 seul bulletin. ADHERENT SIMPLE 30 € 40 € 45 € 55 € ADHERENT COUPLE (*) 40 € 50 € 55 € 65 € Je certifie sincère et véritable les renseignements portés ci-dessus. Le ............................................ Signature du ou des Membres Règlement par chèque espèces Chèque à libeller à l'ordre du Yorkshire Terrier Club. Règlement à adresser à: Madame Pierrette ESCOFFIER 331 rue Chopin 01000 - St Denis Les Bourg Conformément à la loi "informatique et libertés" vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification à toutes les informations vous concernant