Bon de commande - Roanne Passionnement

Bon de commande
A retourner à :
Ville de Roanne
Service Communication
Hôtel de Ville-Place de l’Hôtel de Ville
42328 Roanne Cedex
Contact : Stella Poilane / Pierre-Antoine Bernet
Tél : 04 26 24 10 21 / 04 26 24 10 19
Mail : [email protected] / [email protected]
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Adresse mail :
Etablissement :
Code RNE de l’établissement :
Code postal :
Titre
Papillote Téléthon
Ville :
Quantité
Prix unitaire
1,00 €
TOTAL :
 Règlement par chèque de : _____________ € à l’ordre de « AFM Téléthon »
Signature
Montant