CONSO N°

CONSO N°
cadre réservé à COSM&FOOD
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DOSSIER D’INSCRIPTION
Vous souhaitez faire partie de notre panel de tests de produits
cosmétiques à domicile : nous vous invitons à renseigner le questionnaire
suivant et de signer en fin de dossier votre consentement libre et éclairé de
participation.
Ces questions vous sont posées dans le but de pouvoir vous sélectionner si
vous correspondez à notre cible de test.
Vous recevrez par la poste le(s) produit(s) à tester avec un
questionnaire :
- en première page vos coordonnées, comment utiliser le(s) produit(s), la
date limite de retour du questionnaire rempli à l’aide de l’enveloppe T jointe
- les pages suivantes les questions concernant votre avis sur le(s) produit(s)
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ETAT CIVIL
Nom : .............................................................................................................................
Prénom : ........................................................................................................................
Date de naissance : ......./..…../…........ (inclusion 18-70 ans)
Sexe :
féminin
masculin
Adresse courrier (pour l’envoi des produits à tester) :
N° : .............................................. ..................................................................................
Rue, avenue, voie :.......................................................................................................
Code postal : .................................................................................................................
Ville :..............................................................................................................................
N° de téléphone : fixe…………………………..portable......... .........................................
Adresse de messagerie électronique :
______________________@________________
Heure /jour/moment préféré(e) pour un contact éventuel :
......................................................................................................................................
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE
chef d’entreprise – profession libérale – artisan /commerçant
cadre - profession intellectuelle supérieure
profession intermédiaire - agent de maîtrise
employé(e)
retraité(e)
au foyer
en recherche d’emploi
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1. PEAU DU VISAGE
Nature :
Très sèche
Sèche
Mixte à tendance sèche (ailes du nez et front secs)
Normale
Grasse
Mixte à tendance grasse (ailes du nez, nez et front gras)
Sensibilité :
Très sensible (à certains produits trop agressifs, parfumés…..)
Sensible (aux conditions environnementales, froid, chaud, vent, soleil…..)
Non sensible
Carnation (couleur de peau) :
Très Claire
Claire
Mate
Très mate
oui
non
Texture :
• Ridules (petites rides, rides d’expression) :
Si oui, précisez à quel endroit :
Front
• Rides :
Contours des yeux
oui
Sillon naso-génien*
Cou
Sillon naso-génien *
Cou
non
Si oui, précisez à quel endroit :
Front
Contours des yeux
• Présentez-vous un relâchement cutané, un manque de fermeté ?
oui
non
• Présentez-vous des imperfections ?
Points noirs
Petits boutons
Tâches pigmentaires
Petites cicatrices
Autre : ..................................................................................................................................
* les sillons naso-géniens sont les 2 rides qui partent des ailes du nez aux commissures des lèvres
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Routine de beauté (habitudes de soin) pour le visage :
Merci de cocher dans la liste ci-dessous les produits que vous utilisez :
Soins
crèmes de soin (pour peau sèche, grasse, acnéique, rougeurs, base de maquillage, taches
brunes, contour des yeux…..)
crèmes de soin antirides
crèmes de nuit
sérums traitant
huiles (type Argan, vison…)
masques de soin (hydratant, nourrissant, raffermissant, purifiant…..)
lotions
Hygiène (nettoyants/démaquillants)
savons
pains dermatologiques
laits nettoyant/démaquillant
gel/mousse nettoyant démaquillant
huiles démaquillantes
lingettes nettoyantes/démaquillantes
eaux démaquillantes
lotions ou toniques
démaquillants spécifiques (maquillage waterproof)
gommages
Maquillage
fonds de teint fluides (flacon)
fonds de teint compacts (boitier)
fonds de teint crème / crèmes teintées
auto-bronzants
fards à joues/blush
jaune pour éclat…)
poudres libres
poudres compactes
bases de teint (type couleur verte pour camoufler rougeurs,
Produits solaires pour le visage :
Indices de protection les plus couramment utilisés
2-5
5-10
10-15
15-20
20-25
25-30
30-40
50+
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Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits visage (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Parapharmacie
Vente par
correspondance,
Internet
Soins du visage
Hygiène (nettoyants
/démaquillants)
Maquillage
Produits solaires
pour le visage
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
2. LES YEUX
Couleur :
Marrons
Bleus
Verts
Sensibilité :
Très sensibles (à certains produits trop agressifs, parfumés…..)
Sensibles (aux conditions environnementales, froid, chaud, vent, soleil…..)
Non sensibles
Portez-vous des lentilles ?
oui
non
Texture des cils :
Epais
Longs
Recourbés
Fins
Normaux
Courts
Peu recourbés
Normaux
Normaux
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Routine de beauté pour les yeux :
Utilisez-vous du mascara ?
oui
non
Si oui, celui-ci est plutôt :
allongeant
recourbant
épaississant
naturel
spécial lentilles
Utilisez-vous du fard à paupières ?
oui
non
Utilisez-vous de l’eye-liner/crayon yeux ?
oui
non
Utilisez-vous du démaquillant spécifique pour les yeux ?
un lait
Si oui, celui-ci est :
Rincez-vous ce produit ?
un gel
oui
une eau
oui
non
une huile
biphasé
non
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits pour les yeux (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance
, Internet
Démaquillant pour les
yeux
Maquillage des yeux
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
3. LES LEVRES
Nature :
Très sèches
Sèches
Sont-elles gercées ?
Si oui :
oui
en hiver
Normales
non
toute l’année
Leurs contours sont :
Plutôt lisses
Plutôt ridés (le rouge à lèvres « file »)
Bien dessinés
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Routine de beauté pour les lèvres :
Utilisez –vous des baumes, sticks, crèmes de soin réparateurs/hydratants ?
oui
non
oui
Utilisez –vous du gloss/brillant à lèvres ?
Utilisez –vous du rouge à lèvres ?
non
oui
non
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits des lèvres (indiquer avec une croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Baumes/soins
réparateurs / repulpants /
anti-rides
Rouges à lèvres / gloss
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
4. PEAU DU CORPS
Nature du bas du corps en particulier les jambes :
Très sèche
Sèche
Normale
Nature du haut du corps en particulier buste et bras :
Très sèche
Sèche
Présentez-vous des vergetures ?
Si oui :
bras
cuisses
Présentez-vous de la cellulite ?
Si oui :
bras
cuisses
Normale
oui
non
poitrine
oui
fesses
ventre
non
genoux
ventre
Pour tester des produits amincissant/raffermissant, merci de nous préciser ?
votre taille ………………cm
votre poids………………….kg
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Routine de beauté pour le corps :
Pour vous doucher, vous utilisez :
Gel/crème de douche
Savon
Prenez-vous des bains ?
Si oui, vous mettez :
des sels de bain
oui
Exfoliant
non
du bain moussant
des galets effervescents
du gel
des huiles de bain
Utilisez-vous des produits de soin pour le corps ?
Si oui, vous mettez :
du lait
de la crème
oui
de l’eau de soin
Utilisez-vous des produits amincissant/raffermissant ? oui
Si oui, vous mettez :
du lait
de la crème
du gel
non
des ampoules/doses
Utilisez-vous des produits solaires pour le corps ?
non
oui
des patchs
non
Si oui, indices de protection les plus couramment utilisés
2-5
5-10
10-15
15-20
20-25
25-30
30-40
50+
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits corps (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Soins du
corps/hydratants
Hygiène (gels
douche / bains
moussants / galets /
savons)
Produits
amincissants /
raffermissant
Produits solaires
pour le corps
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
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5 . LES MAINS ET LES PIEDS
Nature de la peau des mains :
Très sèches
Sèches
Normales
Nature des ongles :
Normaux
Dédoublés
Pousse rapide
Striés
Jaunis
Pousse normale
Cuticules présents
Pousse lente
Routine de beauté pour les mains et les ongles :
Appliquez-vous une crème de soin pour les mains ?
oui
non
De manière générale, vous lavez vos mains avec :
Un savon en pain
Un savon liquide
Des lingettes nettoyantes
Un gel crème
Un gel désinfectant
Appliquez-vous une base de soin pour les ongles ?
Appliquez-vous du vernis à ongles ?
oui
oui
non
non
Si oui, merci d’indiquer vos couleurs préférées :
marron
rouge
rose
orange
naturel
French manucure
Nature des pieds :
Secs
Normaux
Présentez-vous au niveau des talons ?
Des calosités
Des fissures
Une sécheresse importante
Appliquez-vous un produit de soin/traitant pour les pieds ?
oui
non
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits mains et pieds (indiquer avec 1 croix) :
Hyper /
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Baumes / soins
réparateurs / crèmes
pour les mains
Vernis à ongles / bases
de soin / base de vernis
Baumes / soins
réparateurs /
crèmes pour les pieds
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
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6. LES CHEVEUX
Teinte naturelle :
Blond clair
Blond
Blond foncé
Châtain clair
Châtain
Brun
Ondulés
Frisés
Colorés
Méchés
Normaux
Gras
Texture :
Raides
Traitements :
Permanentés
Nature :
Secs
Racines grasses pointes sèches
Tendance à pellicules
Cuir chevelu sensible (rougeurs, démangeaisons…)
Utilisez-vous un shampooing ?
oui
non
Utilisez-vous un après-shampooing/soin traitant/masque/sérum ?
oui
non
Utilisez-vous un produit de coiffage/gels/laques/sprays/crèmes ?
oui
non
Utilisez-vous des Colorations/permanentes/kits mèches ?
oui
non
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits capillaires (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Shampooing
Après-shampooing /
soin traitant / masque
/ sérum
Coiffage : gels/ laque /
spray/crème
Coloration :
permanente / kit
mèches
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
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6. EPILATION/RASAGE
Pour les femmes :
Vous épilez-vous ou vous rasez-vous à domicile ?
oui
non
Si oui, par quel procédé ?
rasoir mécanique
cire dépilatoire
pince à épiler
appareil à épiler
crème dépilatoire
Allez-vous en centre esthétique pour vos épilations ?
jamais
parfois
souvent
toujours
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits épilation/rasage (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Rasoirs
Cires, crèmes
dépilatoires
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
Pour les hommes :
Vous épilez-vous ou vous rasez-vous à domicile ?
oui
non
Si oui, par quel procédé ?
rasoir mécanique
rasoir électrique
pince à épiler
appareil à épiler
crème dépilatoire
Votre peau est-elle sensible au rasage (« feu du rasoir ») ?
Utilisez-vous des produits pour préparer le rasage ?
oui
oui
non
non
Si oui, lesquels ?
Mousse à raser
gel à raser
crème à raser
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Utilisez-vous des produits spécifiques après rasage?
oui
non
Si oui, quels types de produits ?
Lotion après-rasage
Gel/crème/fluide après rasage
Si oui, pour quelle action ?
calmer le feu du rasoir
hydrater/soigner votre peau
les 2
Circuit d’achat le plus fréquent pour les produits épilation/rasage (indiquer avec 1 croix) :
Hypermarché,
supermarché
Parapharmacie
Magasins
spécialisés (*),
Instituts de beauté
Vente par
correspondance,
Internet
Rasoirs
Produits de
préparation au
rasage
Produits après
rasage
(*) Séphora, Marionnaud, Nocibé…
FIN DU QUESTIONNAIRE
A la page suivante vous êtes invité(e) à lire votre consentement libre et éclairé de
participation.
Ce document, après l’enregistrement de votre questionnaire dans notre base de
données, vous sera transmis par courrier avec une enveloppe T jointe pour le
retour.
Ce n’est qu’après réception de ce consentement daté et signé que votre
inscription sera définitive.
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CONSENTEMENT LIBRE ET ECLAIRE DE PARTICIPATION
Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, fichiers et
libertés, vos données personnelles sont protégées et strictement confidentielles.
Vous êtes entièrement libre de participer à nos tests et de vous retirer à tout
moment en nous en informant par le moyen qui vous semblera le plus adéquat
(courrier, mail…..).
Evènements indésirables pouvant survenir au cours du test d’un produit
cosmétique :
1°) Phénomènes d’inconfort cutanés et/ou oculaires : picotements, tiraillements,
démangeaisons….fugaces ou non
2°) Phénomènes d’irritation (signes visibles) cutan és et/ou oculaires : rougeurs,
sécheresse, petits boutons, larmoiement….fugaces on non
Ces évènements vous pourrez les signaler à l’emplacement prévu dans votre
questionnaire d’évaluation en indiquant si ils vont ont conduit ou non, à l’arrêt de
l’utilisation du(des) produit(s) testé(s).
Si toutefois un phénomène allergique survenait, merci de nous contacter afin que
nous puissions vous mettre en relation avec le fabricant concerné.
Je soussigné(e) ……………………………………………………, atteste avoir pris
connaissance des éléments ci-dessus et conçois que ce consentement vaut pour
tous les tests auxquels je participerai.
Date : …………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
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