Comment maintenir et restaurer un état d`hydratation normal chez le

Comment maintenir et restaurer un état
d’hydratation normal chez le petit enfant
Antoine STRZELECKI
DESC réanimation
Juin 09
Plan
1)
2)
3)
4)
Particularités physiologiques de l’enfant
Besoins hydriques de maintenance
Hydratation : méthodes
Prise en charge des déshydratations
Particularités physiologiques de l’enfant
•
Compartiments hydriques:
Shoemaker WC. Crit Care Medecine 1982;3
•
Renouvellement des liquides (turnover)
beaucoup plus rapide que chez l’adulte
25%/heure à la naissance contre 6%/heure chez l’adulte
•
Immaturité rénale
défaut de concentration des urines (inefficacité pompes Cl )
diminution des capacités d’adaptation
•
Dépendance vis-à-vis de l’entourage
besoins élevés
+
turnover rapide
+
immaturité rénale
+
dépendance
=
risque de déshydratation important
Besoins hydriques de maintenance
Le maintien d’une hydratation normale exige
un équilibre entre entrées et sorties d’eau
Entrées d’eau: - essentiellement exogènes (aliments, boissons)
- endogènes (combustion lipides, protides et glucides)
Sorties d’eau: -pertes insensibles quotidiennes (400ml/m²/j)
-par les urines
-par les selles
Sorties d’eau
•
Pertes insensibles:
=
1/3 de l’arbre respiratoire
2/3 de l’évaporation transcutanée:
fonction de la surface corporelle
varient avec l’âge: + importantes chez le jeune enfant car rapport surf.
corporelle/poids 3 fois + élevé chez le nv né (0.06m²/kg) que chez l’adulte
(0.02m²/kg)
La fièvre augmente de 12% les pertes insensibles (10 ml/kg/j
par d° de fièvre au dessus de 38°C)
Boineau FG, Lewy GE. Pediatr Clin
North Am 1990;37
• Par les urines : fonction de la charge osmolaire :
osmolalité urinaire entre 200 et 600 mOsm/kg H20 idéale car reflète l’absence
de travail important de concentration ou de dilution des urines
Holliday MA, Segar WE , Pediatrics 1957;19
•
Par les selles: négligeables dans les conditions physiologiques
•
Les besoins hydriques de maintenance sont fonction de la
dépense énergétique
initialement exprimés en fonction du poids, de la taille, de l’âge ou de
la surface corporelle Harris, Benedict, Carnegie Institue of Whashington,
1919
Approche simplifiée par Hollyday et Segar (1957) :
besoins hydriques de maintenance en fonction uniquement du poids
( 1 ml d’eau perdu associé à la consommation d’1 Kcal)
Formule de Hollyday et Segar :
100ml/kg/j pour les 10 premiers kg
50ml/kg/j pour les kg entre 10 et 20
20ml/kg/j pour chq kg de poids dépassant 20 kg
Hydratation: méthodes
Pour hydrater un malade de manière appropriée, il faut
satisfaire ses besoins de maintenance et compenser ses
éventuelles pertes excessives
mise en doute de la pertinence des apports hydro-éléctrolytiques
traditionnellement recommandés:
•
Pour prévenir ces hyponatrémies de dilution, 2 approchent
s’opposent:
-restriction des volumes liquidiens de maintenance
-utilisation d’un soluté isotonique
1) –Révision à la baisse des apports hydriques traditionnellement
recommandés pour assurer les besoins hydriques de
maintenance:
a) la référence au poids plutôt qu’à la surface corporelle
entraîne une surestimation des besoins hydriques et énergétiques
b) les besoins proposés par Hollyday et Segar sont dérivés de
besoins énergitiques qui, pour la moitié, sont destinés à la
croissance
c) les pertes insensibles d’origine respiratoire réduites de 80%
chez le patient intubé et ventilé Sosulski R, Polin RA. J Pediatr
1983;103
d) méconnaissance des conditions de stimulation non
osmotique de la sécrétion d’ADH, fréquentes dans de nombreuses
Le niveau de cette restriction reste discuté:
50 ou 75% des apports traditionnellement recommandés mais
exceptions (lorsque risque d’hypoperfusion tissulaire)
Débuter le 1er jour par des apports hydriques de
maintenance correspondant à 50 ou 75% du volume
traditionnel calculé selon la formule de Hollyday et Segar
Les jours suivants, ajuster les apports en fonction de
l’évolution clinique (oedèmes, signes de déshydratation, poids)
et biologique (diurèse et densité urinaire, ionogramme sanguin
et urinaire)
2) – Eviter de perfuser un soluté de maintenance trop hypotonique
. Plusieurs auteurs suggèrent d’utiliser un soluté salé isotonique
(glucose 5% avec NaCl 0,9%) Moritz ML, Ayus JC. Pediatrics
2003;111
. Distinction entre osmolalité et tonicité des solutés de
maintenance
Si le G5% ajouté n’a pas d’effet sur la tonicité du soluté, il est
néanmoins indispensable pour le métabolisme cérébral et tout
soluté de maintenance pédiatrique doit comporter du glucose
. Quel soluté utiliser?
3) – Remplacer les pertes excessives et répartir ce remplacement
sur 24 h
En réanimation, il existe régulièrement des pertes importantes
inhabituelles, dont la compensation doit être ajoutée aux besoins de
maintenance:
-drains
-pertes digestives anormales
-polyurie
Ces compensations doivent tenir compte du débit et de la
concentration électrolytique du type de liquide perdu:
3) – Remplacer les pertes excessives et répartir ce remplacement
sur 24 h
Shwachman H. J Pediatr 1981
Besoins hydroéléctrolytiques de base:
- restriction (50 ou 75%) des apports traditionnellement
recommandés
(le 1er jour puis à adapter selon l’évolution clinique et biologique)
- éviter les solutés trop hypotoniques
- remplacer les pertes excessives
Prise en charge des déshydratation
•
La survenue d’une déshydratation dans un contexte de gastroentérite reste une des principales causes de consultation aux
urgences
•
La diarrhée reste la première cause de mortalité infantile dans le
monde et serait responsable de 21% des décès d’enfants de moins
de 5 ans dans les pays en voie de développement. Kosek M. Bull
World Health Organ 2003
•
200 à 300 décès/an chez l’enfant de moins de 1 an aux EU
Kilgore PE, Holman RC, et al. JAMA 1995
Méthode:
1) Patient instable:
-oxygénothérapie
-abord intra osseux si voie veineuse non rapidement
disponible
-bolus de 20ml/kg de sérum salé isotonique ou de Ringer
Lactate poussé à la seringue aussi vite que possible (American
Academy of Pediatrics.1996) , à renouveler si besoin selon les
signes vitaux (Fc, TA), l’état de conscience et le temps de
recoloration cutanée
2) Patient stable ou stabilisé:
Evaluer la déshydratation
un ensemble de signes cliniques permet le diagnostic:
-> extracellulaire: -yeux creux
-fontanelle déprimée
- pli cutané persistant
-oligurie
-absence de larme lors des pleurs
-tachycardie
-marbrures, temps de recoloration cutanée allongé
->intracellulaire: -soif
-muqueuses sèches
-hypotonie des globes oculaires
-trouble de conscience
Altération état général, pâleur, yeux cernés
Evaluer la gravité
L’appréciation d’une déshydratation doit se fonder sur l’association de
Friedman JN et al. J Pediatr 2004; 145
plusieurs de ces signes
Steiner MJ et al. JAMA 2004; 291
Etude de Gorelick et al, (Pediatrics 1997;99):
< 3 signes = hydratation normale ou deshydratation minime (<5%)
3–6 signes = déshydratation modérée (perte de poids de 5 à 9%)
>6 signes = déshydratation grave (perte de poids >10%)
4 signes liés de façon indépendante à une déshydratation de 5% ou +:
TRC> 2s , sécheresse muqueuses, absence de larmes, altération de l’état
général
2 signes = déshydratation modérée
3-4 signes = déshydratation grave
Evaluation paraclinique initiale
les examens biologiques ne sont nécessaires ni au diagnostic ni à la
conduite thérapeutique dans la majorité des cas
Armon K et al. Arch Dis Child 2001;85
1996;97
American Academy of Pediatrics. Pediatrics
les réserver aux déshydratations importantes, sans retarder le
traitement
affirme le type de déshydratation: - isonatrémique (la plus
fréquente)
- hyponatrémique
- hypernatrémique (rare)
traitement
l’approche (1960-deficit therapy) privilégiant la voie veineuse est
révolue
Privilégier une réhydratation par voie digestive
Walker-Smith JA. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24
1998;79
Murphy MS. Arch Dis Child
Réhydratation IV : - état de choc
- déshydratation > 10%
- CI réhydratation orale (trble de conscience,
chirurgie)
- échecs de réhydratation orale bien conduite
(5%)
Réhydratation orale efficace dans la majorité des cas et réduit les
complications majeures et la durée d’hospitalisation
Fonseca BK, Holdgate A. Arch Pediatr Med 2004;158
traitement
Déshydratation > 10% : 20 ml/kg de NaCl 0,9% ou de Ringer Lactate
i.v.
en 1 heure (ou plus rapidement)
.pour rétablir la perfusion cérébrale et digestive, améliorant ainsi la
réalimentation précoce
.indications de cette expansion volémique plus large que l’état de
choc
-> tout enfant très déshydraté
Phin SJ et al. J Pediatr Child Health
2003;39
.permet une normalisation plus rapide des concentrations d’ADH par
rapport à une administration plus lente ou à un soluté hypotonique
Powell KR et al. J Pediatr 1990;117
.peut être répété si l’état circulatoire reste compromis
traitement
Déshydratation < 10% : réhydratation orale en 4h , de préférence par
la
bouche, sinon par SG
si natrémie >150 mmol/L : réhydratation
plus lente
.L’efficacité de la SG identique à celle de la voie veineuse
Nager AL et al. Pediatrics 2002;109
quantité à administrer = déficit liquidien évalué = poids d’admission * %
estimé de la deshydratation
. Les Solutés de Réhydratation Orale (SRO) = eau + sodium + sucre +
potassium
-> concentration idéale : 60mmol/L Na
20mmol/L K
> 25 mmol/L Cl
Fontaine O. Lancet 1995;345
74 – 111 mmol/L glucose
Les autres boissons (eau sucrée, pure, Coca-Cola) inadaptées
car soit pas ou peu de Na, soit trop de sucre
traitement
. Les déshydratations hypernatrémiques sont à risque d’œdème
cérébral au cours de la réhydratation i.v.
- la réhydratation orale permet une correction plus rapide et plus
sûre que la voie i.v. Sharifi J et al. Arch Dis Child 1985;60
- objectif de correction plus lente (12h) Pizarro D et al. J Pediatr
1984;104
. Si réhydratation i.v. : utiliser du G5% avec une concentration salée
dépendant de la natrémie
quantité de soluté perfusé =
déficit hydrique
+ besoins de maintenance journaliers
+ éventuelles pertes anormales
. Reprendre l’alimentation 4 à 6 h après le début de la réhydratation
King CK et al. Recomm Rep 2003;52
En résumé,
-Déshydratations : cause fréquente de mortalité infantile
savoir en évaluer la gravité
privilégier dès que possible la réhydratation orale
-Besoins hydriques de bases : recommandations discutées
adapter selon l’évolution
-Enfant : particularités rendant le risque de déshydratation important