Fiche d`adhésion 2015 à télécharger

Bulletin d’adhésion 2015 à la S.M.B.C.N.
Société Mycologique et Botanique de Catalogne Nord
1) Je désire adhérer à la Société Mycologique et Botanique de Catalogne Nord :
Nom, Prénom :……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fixe :…………………………………..…………… Portable:………………….…………………………….
Email :………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Adhésion annuelle 2015 :

23 € : cotisation pour 1 personne

12 € : cotisation réduite (demandeur d’emploi ou étudiant)

35 € : cotisation pour la famille ou couple
3) Je verse ma cotisation :

par chèque à l’ordre de la S.M.B.C.N
4) Je suis d’accord ou non pour que circule, entre adhérents de SMBCN uniquement (ceci pour
mieux nous connaître, mieux nous contacter) une liste de ceux-ci comportant : (cocher la case
correspondante)
- Mon nom :
 non
 oui
- Mon n° de téléphone : (fixe et/ou portable)
 non
 oui
- Mon adresse postale :
 non
 oui
- Mon adresse électronique :
 non
 oui
5) Mes principaux centres d’intérêt au sein de la SMBCN:(cocher la ou les cases correspondantes)
 Mycologie
 Déterminations
 Botanique
 Photos
 Randonnées
 Internet
 autres : …………………………
6) L’année prochaine, en 2016, je pourrai choisir de recevoir le bulletin annuel n°30
« Mycologie et Botanique » sous format « papier » ou format « numérique » (pdf).
(cocher la case correspondante) :
 format papier
 format numérique pdf
Cette année, en 2015, « Mycologie et Botanique » n°29 est en format papier pour tout le monde.
Date :
Signature :
A envoyer au siège social, accompagné du règlement par chèque :
Marie Ange Llugany - SMBCN - Chemin des Mossellos - 66200 ELNE