POŚWIADCZENIE ŻYCIA I ZAMIESZKANIA EMERYTA LUB

PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
ORAZ ODESŁAĆ POD NIŻEJ WSKAZANY ADRES JEDNOSTKI ZUS
République de Pologne
Institut des Assurances Sociales
W TERMINIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
/VEUILLEZ REMPLIR EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
ET RETOURNER À L’ADRESSE SOUS-INDIQUÉE DE L’AGENCE DU ZUS
AVANT LE . . . . . ./
(imię i nazwisko emeryta lub rencisty, adres, nr świadczenia)
/prénom et nom du pensionné, son adresse, numéro de la pension/
(nazwa i adres jednostki ZUS)
/dénomination et adresse de l’agence de l’Institut
des Assurances Sociales – ZUS/
POŚWIADCZENIE ŻYCIA I ZAMIESZKANIA EMERYTA LUB RENCISTY
/CERTIFICAT DE VIE ET DE RÉSIDENCE DU PENSIONNÉ/
Ja, niżej podpisana/y:
/Je soussigné/e/:
1.
Imię i nazwisko emeryta lub rencisty
/Prénom et nom du pensionné/
2.
Data urodzenia
/Date de naissance/
dzień
/jour/
miesiąc
/mois/
rok
/année/
3.
Imię ojca
/Prénom du père/
4.
Adres zamieszkania (państwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, itp.)
/Adresse du lieu de résidence du pensionné (pays, code postal, localité, rue, n° du bâtiment/de l’appartement, etc)/
niniejszym oświadczam, że pozostaję przy życiu i zamieszkuję pod wskazanym adresem.
/déclare par la présente rester toujours en vie et habiter à l’adresse indiquée/
Data złożenia podpisu
/date d’apposition de la signature/
dzień
/jour/
miesiąc
/mois/
rok
/année/
Podpis emeryta lub rencisty albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą
/Signature du pensionné ou de son mandataire/
Własnoręczność podpisu emeryta lub rencisty zamieszkałego za granicą albo upoważnionej osoby sprawującej faktyczną
opiekę nad emerytem lub rencistą, na poświadczeniu życia, potwierdza:
— przedstawiciel instytucji upoważnionej do dokonywania takich czynności zgodnie z wewnętrznymi przepisami obowiązującymi w państwie zamieszkania emeryta/rencisty/upoważnionej osoby sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą, albo
— upoważniona osoba w polskiej placówce dyplomatycznej lub konsularnej.
/La signature apposée sur le “Certificat de vie et de résidence” par le pensionné domicilié à l’étranger ou par son mandataire
doit être authentifiée par:
— le représentant de l’institution autorisée à accomplir de tels actes conformément à la réglementation intérieure étant en
vigueur dans le pays de résidence du pensionné/de son mandataire, ou,
— la personne agréée à la mission diplomatique ou consulaire polonaise./
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . r.
(miejscowość)
(data)
/lieu/
/date/
ZUS Rp-3b Poświadczenie życia i zamieszkania
Informacja
w sprawie kontroli pozostawania przy życiu
osób uprawnionych do polskich świadczeń emerytalno-rentowych
Renseignements
relatifs au contrôle de vie des bénéficiaires des pensions polonaises
1. Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.), prawo do świadczeń ustaje:
1) gdy ustanie którykolwiek z warunków wymaganych do uzyskania tego prawa,
2) ze śmiercią osoby uprawnionej.
En vertu de l’art. 101 de la loi du 17.12.1998 sur les pensions du Fonds des Assurances Sociales (J. Officiel de 2009 n° 153,
pos. 1227 modifiée), le droit à la pension cesse d’être ouvert:
1) lorsque au moins une des conditions exigées pour l’acquisition de ce droit n’est plus remplie,
2) au moment du décès du bénéficiaire.
2. Zgodnie z art. 128 ww. ustawy:
1. Na żądanie organu rentowego emeryt lub rencista jest zobowiązany do potwierdzania własnoręcznym podpisem
istnienia dalszego prawa do pobierania świadczeń określonych ustawą.
2. W razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających lub utrudniających emerytowi lub renciście złożenie tego
podpisu, istnienie dalszego prawa do pobierania świadczeń przez tego emeryta lub rencistę może potwierdzić
własnoręcznym podpisem upoważniona osoba sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą.
Conformément aux dispositions de l’art. 128 de la loi précitée:
1. Sur la demande de l’organisme de retraite, le pensionné doit confirmer par sa propre signature le maintien de son
droit aux prestations de retraite définies par la loi.
2. Au cas où le pensionné ne serait pas en mesure de confirmer son droit à la pension par l’apposition de sa signature, le
maintien du droit à la pension pourrait être confirmé par la signature de son mandataire.
3. Istnienie dalszego prawa do pobierania polskich świadczeń emerytalno-rentowych potwierdza wypełniony i podpisany własnoręcznie formularz „Poświadczenia życia i zamieszkania”.
Własnoręczność podpisu osób zamieszkałych za granicą potwierdza:
— właściwy urząd lub osoba do tego upoważniona, w państwie zamieszkania emeryta/rencisty/upoważnionej osoby
sprawującej faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą, albo
— osoba upoważniona w polskiej placówce dyplomatycznej lub konsularnej.
Le maintien du droit aux prestations de retraite polonaises est confirmé par le formulaire du “Certificat de vie et de résidence”, dûment complété et signé.
La signature des personnes domiciliées à l’étranger doit être authentifiée par:
— les autorités compétentes ou la personne agréée dans le pays de résidence du pensionné /de son mandataire, ou bien par
— la personne agréée à la mission diplomatique ou consulaire polonaise.
4. Formularz „Poświadczenia życia i zamieszkania” organ rentowy przekazuje emerytom i rencistom zamieszkałym za
granicą raz w każdym roku kalendarzowym.
Po wypełnieniu, podpisaniu i potwierdzeniu własnoręczności złożonego podpisu, formularz „Poświadczenia życia
i zamieszkania” emeryt/rencista/upoważniona osoba sprawująca faktyczną opiekę nad emerytem lub rencistą przekazuje do organu rentowego, który wypłaca świadczenia, w terminie określonym na pierwszej stronie formularza.
C’est une fois au cours de l’année civile que l’organisme de retraite transmet aux pensionnés domiciliés à l’étranger le
formulaire du “Certificat de vie et de résidence”.
Le pensionné/ son mandataire retourne le “Certificat de vie et de résidence” – dans le délai indiqué à la première page de
la présente – à l’organisme de retraite débiteur de sa prestation, après avoir complété et signé le formulaire ainsi que fait
authentifier la signature.
5. W przypadku nieprzedłożenia podpisanego oświadczenia „Poświadczenia życia i zamieszkania” – stosownie do art. 134
ust. 1 pkt 2) ww. ustawy, stanowiącego, że wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeżeli osoba pobierająca świadczenia, mimo
pouczenia lub żądania organu rentowego, nie przedłoży dowodów stwierdzających dalsze istnienie prawa do świadczeń
– wypłatę świadczeń, zgodnie z art. 134 ust. 2 pkt 2) ww. ustawy, wstrzymuje się od miesiąca, w którym organ rentowy wydał decyzję o wstrzymaniu wypłaty albo od następnego miesiąca, jeżeli wcześniejsze wstrzymanie wypłaty nie było
możliwe.
En cas de non-production du “Certificat de vie et de résidence” dûment signé – en application de l’art. 134 alinéa 1er
point 2) de la loi précitée stipulant que le paiement des prestations de retraite est suspendu si le titulaire, malgré l’instruction ou la demande de l’organisme de retraite, ne produit pas de justificatifs confirmant le maintien du droit
à la pension – le paiement des prestations est suspendu, conformément à l’art. 134 alinéa 2 point 2) de la loi ci-dessus,
à compter du mois au cours duquel l’organisme de retraite a émis une décision de suspension de paiement soit à partir
du mois suivant si auparavant la suspension de paiement n’a pas été possible .
6. Zgodnie z art. 135 ust. 1 ww. ustawy – w razie ustania przyczyny powodującej wstrzymanie wypłaty świadczenia, wypłatę wznawia się od miesiąca ustania tej przyczyny, jednak nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek
o wznowienie wypłaty lub wydano z urzędu decyzję o jej wznowieniu.
En vertu de l’art. 135 alinéa 1er de la loi précitée, au cas où le motif de la suspension de paiement des prestations cesserait d’exister, la remise en paiement est effectuée à compter du mois lors duquel le motif de la suspension cesse d’exister,
cependant au plus tôt à partir du mois au cours duquel a été introduite la demande de remise en paiement ou a été émise
d’office la décision de reprise de paiement.
ZUS Rp-3b Poświadczenie życia i zamieszkania