pierrefonds figure skating club inc

CLUB DE PATINAGE DES DEUX RIVES SKATING CLUB
14,700 Pierrefonds Blvd., Pierrefonds (Québec), H9H 4Y6, 514-626-6350 www.cpdeuxrives.com
FORMULAIRE D’INSCRIPTION /APPLICATION FORM
ÉCOLE HIVER/WINTER SCHOOL – PATINAGE PLUS-CANSKATE
Samedi le 12 janvier 2013/Saturday, January 12, 2013 – Samedi le 9 mars 2013/Saturday, March 9, 2013
Remplir en entier à l’attention du registraire, Ann Cronin. S.V.P. Écrire lisiblement!
Please complete in full and return to the attention of the club registrar, Ann Cronin. Please print clearly!
Nom de famille / Family Name:
Sexe/Sex :
F □
Lang :
E □
Prénom / First Name:
Nom du père / Father’s name:
Nom de la mere / Mother’s name:
Adressse / Address (Apt):
Date de naissance / Date of Birth:
(yr/mo/day)
Cellulaire/Cellular:
Travail/Work:
Cellulaire/Cellular:
Travail/Work:
Ville / City:
M□
F□
Code postal / Postal Code:
Telephone:
Courriel obligatoire / E-mail
mandatory
Assurance-maladie – date
d’expiration (an/mo)/ Medicare
Card No. / Expiry date (yr/mo)
Est-ce que votre enfant souffre d’allergies ou a des besoins spéciaux? Si
oui spécifiez lesquels./ Does your child have any allergies, or special
needs? If yes, please specify.
Club en 2011-2012/Home Club
2011-2012
No Patinage Canada/ Skate Canada
Registration No.
Si votre enfant n’a pas participé dans un de nos programmes auparavant,
indiquez le niveau qui décrit le plus ses habiletés.
If your child has not previously participated in our program, indicate the level
that best describes their ability.
Dernier écusson passé/Last
CanSkate Badge passed
□ N’a jamais patiné
□ Has never been on skates
□ Peut patiner seulement avec
l’aide
□ Can skate with assistance
NOTE: Les paiements par carte de crédit ou Interac doivent être faits en personne durant les heures d’ouverture du bureau.
Credit Card/Interact payments must be made in person during office hours.
Niveau/Level
Jour/Day
Patinage Plus (3 ans et plus)
Samedi/Saturday
CanSkate (3 years old and older) Samedi/Saturday
Glace/Rink
Heure/Time
Glace 1/Rink 1
Glace 1/Rink 1
08 :45-09 :45
10:55 – 11:50
Frais de non-résident/Non-resident Fee (Réside hors de Pierrefonds-Roxboro et IleBizard-Ste-Geneviève/If residing outside the Boroughs of Pierrefonds/Roxboro, and
Île Bizard/St. Geneviève)
TOTAL
1
PrixPrice
135.00$
135.00$
$
$
30,00$
$
$
CLUB DE PATINAGE DES DEUX RIVES SKATING CLUB
14,700 Pierrefonds Blvd., Pierrefonds (Québec), H9H 4Y6, 514-626-6350 www.cpdeuxrives.com
FORMULAIRE D’INSCRIPTION /APPLICATION FORM
ÉCOLE HIVER/WINTER SCHOOL – PATINAGE PLUS-CANSKATE
Samedi le 12 janvier 2013/Saturday, January 12, 2013 – Samedi le 9 mars 2013/Saturday, March 9, 2013
AVIS DE RESPONSABILITÉ: Le club ne sera aucunement responsable des dommages matériels, blessures
corporelles ou pertes d’objets encourus par l'un de ses membres suite à sa participation à une des activités du
club. NOTES : L’horaire est sujet à changements sans préavis (dépendamment du nombre d'inscriptions
reçues). Les photographies prises peuvent être utilisées à des fins de publicité.
WAIVER OF RESPONSABILITY: The Club shall not be held responsible for any damage, injury or loss of
property which any member, guest or visitor may sustain as a result of their participation in any of our
activities. Furthermore, any member, guest or visitor shall use the Club premises and facilities at his/her own
risk. NOTE: The schedule is subject to change without notice (depending on registration numbers). Pictures
taken can be used for publicity purposes.
DATE: _______/_____/_____
year
mo
day
SIGNATURE: ___________________________________________
(parent / guardian)
Would you like to volunteer during the year? YES / NO
REÇU POUR PAIEMENT COMPTANT/CASH RECEIPT
REÇU DE/RECEIPT FROM:
$
POUR/FOR:
PAR/BY:
CLUB DE PATINAGE DES DEUX-RIVES SKATING CLUB
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