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La toxine botulique dans le traitement des strabismes précoces
REMERCIEMENTS
Je remercie vivement le Professeur Alain Péchereau pour son investissement et sa
disponibilité durant les trois années de réalisation de ce mémoire et pour le temps qu’il a
consacré aux analyses statistiques. Ses précieux conseils m’ont guidée tout au long de la
réalisation de cette étude.
Mes sincères remerciements au docteur Pierre Lebranchu, pour sa gentillesse et ses
nombreux conseils sur la réalisation de l’étude et la mise en forme des résultats.
Merci également à David Lassalle, pour son soutien sans faille et son aide dans la
gestion des bases de données.
Je tiens à remercier le docteur Françoise Lavenant pour m’avoir fourni des photos de
ses patients afin d’illustrer ce mémoire.
J’exprime ma gratitude au docteur Dominique Thouvenin, qui, en m’autorisant à
utiliser les dossiers de ses patients, a permis à cette étude de porter sur un plus grand
nombre de cas.
Merci à Véronique Capart. La lecture de son mémoire m’a aiguillée dans la rédaction
et l’organisation de ce travail.
Toute ma reconnaissance aux patients qui ont participé à la réalisation de cette étude
en acceptant de revenir au CHU de Nantes faire un bilan.
Merci enfin à Isabelle Guitteny et Guillaume Morin pour leur aide précieuse dans la
maîtrise de l’outil informatique.
Et une pensée pour ma maman pour son œil attentif lors du travail de relecture.
Delphine Guy
Certificat de capacité d’orthoptie
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Liste des abréviations
AMM : Autorisation de mise sur le marché
CHU : Centre hospitalier universitaire
COT : Correction optique totale
CRA : Correspondance rétinienne anormale
CRN : Correspondance rétinienne normale
DVD : Déviation verticale dissociée
NML : Nystagmus manifeste-latent
POM : Paralysie oculomotrice
SNAP-25 (protéine) : Synaptosomal Associated Protein
SNARE (complexe) : Soluble N-éthylmaleimide-sensitive-factor Attachment protein REceptor
SV2 (protéine) : Synaptic Vesicle Protein
TBA : Toxine botulique A
TBB : Toxine botulique B
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SOMMAIRE
REMERCIEMENTS ............................................................................................................... 1
LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................ 2
SOMMAIRE .......................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................... 4
PARTIE I LA TOXINE BOTULIQUE....................................................................................... 7
Chapitre 1 : Définition ............................................................................................................. 7
Chapitre 2 : Histoire................................................................................................................. 9
Chapitre 3 : Mode d’action des toxines botuliques................................................................ 11
PARTIE II LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE CAS DU STRABISME PRECOCE .... 14
Chapitre 1 : Le strabisme précoce.......................................................................................... 14
Chapitre 2 : La place de la toxine botulique .......................................................................... 16
Chapitre 3 : Déroulement du traitement................................................................................. 18
PARTIE III L’ETUDE CLINIQUE .......................................................................................... 24
Chapitre 1 : Matériel et méthode............................................................................................ 24
Chapitre 2 : Caractéristiques des populations, bilan initial, bilan final ................................. 27
Chapitre 3 : Traitement .......................................................................................................... 31
Chapitre 4 : Points particuliers............................................................................................... 41
CONCLUSION .....................................................................................................................48
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................50
TABLE DES TABLEAUX.....................................................................................................51
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................52
TABLE DES MATIERES......................................................................................................53
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INTRODUCTION
Le syndrome du strabisme précoce est une entité strabologique caractérisée
principalement par la présence d’une déviation strabique permanente dès les premiers mois
de la vie.
La déviation précoce et permanente des axes visuels s’accompagne du nondéveloppement d’une vision binoculaire normale, par absence de mise en place des
connexions neuronales de la binocularité.
La cause de ce dérèglement est mal connue, même si deux hypothèses principales
sont avancées.
La première évoque un dérèglement moteur initial, avec l’apparition d’une déviation
strabique primitive, qui fait obstacle, en pleine période critique de maturation du cortex
visuel, au bon développement des connexions neuronales binoculaires.
En effet,
l’établissement des réseaux binoculaires nécessite une expérience visuelle monoculaire et
binoculaire normale dans les premiers mois de la vie.
Par la suite, l’absence de mise en place d’une vision binoculaire aboutit à un
dérèglement profond du système oculomoteur, dont les conséquences constituent les
symptômes retrouvés dans le syndrome du strabisme précoce : correspondance rétinienne
anormale, nystagmus manifeste-latent, DVD, syndromes alphabétiques, élévation ou
abaissement en adduction, incyclotorsion de fixation, fixation en adduction… Ces
symptômes sont souvent intriqués, de fréquence variable suivant les individus, et, de
manière quasi-systématique, variables dans le temps.
La seconde hypothèse évoque à l’inverse un dysfonctionnement neurologique initial,
avec l’impossibilité, sur le plan neurologique, de mettre en place les réseaux de la vision
binoculaire. La déviation strabique serait donc une conséquence logique et systématique de
cette situation, du fait de l’impossibilité pour le système visuel de développer une vision
binoculaire. Les conséquences sont les mêmes sur le plan clinique, avec toute la panoplie
de symptômes témoins de la monocularisation du système visuel.
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Quelle qu’en soit l’origine, le syndrome du strabisme précoce n’a pour l’instant jamais
pu être guéri. Toutes les tentatives pour rétablir une vision binoculaire normale (en particulier
pour normaliser la correspondance rétinienne) se sont soldées par un échec. Le but du
traitement n’est à l’heure actuelle pas de guérir le syndrome, mais d’en limiter le plus
possible les conséquences motrices et sensorielles. Cela passe classiquement par la
correction optique totale de toute amétropie, le traitement préventif et curatif de l’amblyopie
et la réduction de l’angle strabique.
C’est plus particulièrement à la réduction de la déviation strabique que nous allons
nous intéresser dans ce mémoire, en évaluant l’efficacité des injections de toxine botulique.
La déviation des axes visuels dans le strabisme précoce se fait dans l’immense
majorité des cas en ésotropie. Cette déviation, souvent importante, est en règle générale
extrêmement fluctuante, que ce soit dans l’espace (de loin, de près), ou dans le temps.
La déviation strabique évolue durant toute la vie du sujet, et cette évolution est propre à
chaque individu. Néanmoins, cette évolution se fait naturellement dans le sens de la détente
de l’angle, avec une tendance à la diminution de l’ésotropie, et, dans un certain nombre de
cas, un passage spontané en exotropie.
Le rythme de cette évolution est imprévisible, mais il est globalement plus rapide
durant les premières années de vie. C’est d’ailleurs un argument important contre la
chirurgie oculomotrice ultra-précoce. En effet, en opérant un enfant à l’âge de quelques mois
alors que sa déviation est susceptible de se réduire spontanément, on s’expose à des
divergences consécutives plus importantes et à une nécessité de réaliser plus de temps
opératoires.
C’est pourquoi la toxine botulique se présente comme une arme thérapeutique très
intéressante puisque son action est purement dynamique. Cette substance provoque une
paralysie musculaire flasque, réversible, en bloquant la transmission des messages nerveux.
La toxine botulique n’entraîne pas de conséquences musculaires à long terme, ne modifie
pas les insertions musculaires et limite donc le risque d’exotropie consécutive. Elle peut ainsi
être proposée à des enfants encore trop jeunes pour la chirurgie, tout en permettant de
réduire l’angle de déviation. Elle a été présentée par de nombreux auteurs comme une
alternative à la chirurgie oculomotrice dans un grand nombre de cas, en permettant souvent
une réduction précoce de l’angle du strabisme.
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Ce mémoire présente les résultats d’une étude sur le traitement de la déviation dans
les ésotropies précoces par injection de toxine botulique. Il tentera de déterminer les
modalités de ce traitement, d’évaluer la réduction angulaire, les conséquences sur la
nécessité d’un temps chirurgical ultérieur, tout en surveillant l’évolution des autres
paramètres comme l’acuité visuelle ou les facteurs verticaux.
Dans un premier temps, nous définirons la toxine botulique et détaillerons son
mécanisme d’action au niveau de la jonction neuromusculaire. Puis, nous nous
intéresserons à son rôle plus particulièrement dans le cas du strabisme précoce, au
déroulement du traitement et à la gestion de la période post-injection. Dans un troisième
temps, nous présenterons l’étude clinique avec les modalités de réalisation et le détail des
résultats statistiques.
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Partie I La toxine botulique
Chapitre 1 : Définition
La toxine botulique est une toxine sécrétée par la bactérie anaérobie Clostridium
botulinum. Elle agit sur le système nerveux périphérique, à la jonction neuromusculaire :
c’est une neurotoxine.
La bactérie Clostridium botulinum est présente dans certains aliments, mais
également dans le sol, le fumier, les eaux croupies… Il en existe plusieurs souches qui
synthétisent différents sérotypes de toxine botulique, nommés de A à F. Le toxine botulique
de type A est la plus utilisée en pratique médicale, notamment en raison de sa stabilité lors
des processus de purification. La toxine botulique de type B peut être utilisée dans certains
cas de résistance à la toxine de type A.
La toxine botulique est une protéine complexe, dont la composition est donnée par la
formule :
C6760H10447N17430210S32.
Elle est constituée de deux chaînes polypeptidiques,
une chaîne lourde et une chaîne légère, reliées entre elles par un pont disulfure.
Les toxines botuliques ne sont pas sécrétées pures par la bactérie, mais se trouvent
souvent associées à des protéines non toxiques appelées hémagglutinines (pour leurs
propriétés hémagglutinantes). Cette association permet à la toxine de mieux résister au
milieu extérieur, de conserver son intégrité en particulier lorsqu’elle se trouve dans le tube
digestif d’un organisme, et facilite son absorption et son passage dans la circulation
générale.
La toxine botulique est une toxine extrêmement puissante, dont la dose létale souris
est de quelques micro grammes. 1mg de toxine botulique pure représente 20 millions de fois
la dose létale souris.
Le botulisme est la maladie consécutive à l’intoxication par la toxine botulique. Les
symptômes en sont une paralysie flasque généralisée rapidement progressive (quelques
heures) ainsi que les signes d’un syndrome anticholinergique (sécheresse oculaire,
sécheresse des muqueuses, diarrhées…). Au niveau ophtalmologique, on observe une
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mydriase aréflexique, une ophtalmoplégie bilatérale, un ptôsis. L’évolution peut être fatale si
la paralysie atteint les muscles respiratoires.
Le botulisme fait suite à l’absorption d’aliments contaminés par des souches de
Clostridium botulinum et contenant de la toxine déjà sécrétée. En effet, le tube digestif est un
milieu peu propice à l’installation et la prolifération de la bactérie Clostridium botulinum , c’est
pourquoi l’ingestion de spores de cet agent pathogène ne déclenche généralement pas la
maladie, l’apparition du botulisme nécessitant l’ingestion de toxine botulique déjà libérée.
Cette règle ne s’applique néanmoins pas chez le nourrisson, dont le système
intestinal encore immature peut laisser des souches de Clostridium botulinum s’installer et
proliférer, et secondairement libérer la toxine.
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Chapitre 2 : Histoire
C’est au début du 19ème siècle que le médecin allemand Justinus Kerner établit pour
la première fois une description du botulisme, en se basant sur l’observation de nombreux
cas d’empoisonnement qui sont rapportés à la consommation de charcuteries.
La toxine botulique tire son nom du latin botulus qui signifie « boudin », ce qui se
traduit littéralement par le « poison des saucisses ».
Ce n’est toutefois que près de 70 ans plus tard que l’agent pathogène responsable
de la maladie est identifié. Cette découverte a lieu à Ellezelles en Belgique en 1885, après
un repas auquel participait une société de musiciens. Au petit matin du jour suivant le
banquet, 23 musiciens présentèrent les signes cliniques évocateurs du botulisme, dont 3
décèderont. Le bactériologiste Emile van Ermengem, dépêché sur place, réussit à identifier
le jambon comme aliment responsable de l’intoxication et isole le germe pathogène, baptisé
Clostridium botulinum.
Durant la seconde guerre mondiale, la toxine botulique fait l’objet d’intenses
recherches dans le but d’être utilisée comme arme biologique. Les travaux effectués durant
cette période, en particulier aux Etats-Unis par le chercheur Edward Schantz qui parvient à
cristalliser et purifier la toxine botulique A, vont ouvrir la voie à son emploi à visée
thérapeutique.
C’est l’ophtalmologiste Alan Scott qui, en 1970, a le premier l’idée d’utiliser les
propriétés paralysantes de la toxine botulique pour traiter le spasme musculaire, en
particulier dans les strabismes du jeune enfant. Il publie en 1979 un article présentant les
bons résultats de ce traitement, d’abord en expérimentation animale notamment chez le
singe, puis chez l’homme.
Devant le succès de cette toxine en thérapeutique, il fonde sa propre société de
commercialisation de la toxine botulique, dont le nom commercial est alors « Oculinum ».
Par la suite, Alan Scott vend les droits de la toxine botulique au groupe américain
Allergan, ce qu’il regrettera amèrement.
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Rapidement, la toxine botulique a vu le nombre de ses indications augmenter de
manière spectaculaire. Elle est ainsi aujourd’hui utilisée dans de très nombreuses spécialités
et couvre plus d’une centaine d’indications, dont la majorité demeurent neurologiques.
Figure 1 : Portrait de Paracelse, de son vrain nom Theophrastus Aureolus
Bombastus von Hohenheim, 1493-1541
« Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose qui fait le poison »
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Chapitre 3 : Mode d’action des toxines botuliques
Nous avons vu qu’il existe plusieurs sérotypes de toxines botuliques, dont le mode
d’action est globalement similaire. Nous ne détaillerons néanmoins que le mécanisme
d’action des toxines botuliques A et B.
Les toxines botuliques sont constituées de deux parties : une chaîne polypeptidique
lourde, qui permet la fixation et l’internalisation de la toxine dans la terminaison axonale et
une chaîne polypeptidique légère, responsable de l’activité toxique proprement dite, les deux
parties étant reliées par un pont disulfure.
La cible des chaînes lourdes des toxines botuliques se situe à l’extrémité des axones,
au niveau de la jonction neuromusculaire.
Les toxines botuliques se lient à plusieurs récepteurs de la membrane pré-synaptique
grâce à l’extrémité de la chaîne lourde. Ces récepteurs sont soit les gangliosides, soit la
protéine SV2 (Synaptic Vesicle Protein) pour la toxine botulique A, soit la synaptotagmine
pour la toxine botulique B.
Ainsi fixée à leurs récepteurs membranaires, les toxines pénètrent à l’intérieur de
l’extrémité neuronale par endocytose lors de la formation des vésicules synaptiques.
La membrane des vésicules synaptiques contient des pompes à protons, qui, en
laissant entrer les protons, acidifient l’intérieur des vésicules. Cette acidification modifie la
conformation des toxines botuliques et provoque le détachement de la chaîne légère. Celleci quitte alors la vésicule.
La chaîne légère se trouve libérée dans le cytoplasme ; elle se fixe sur sa protéinecible : la protéine SNAP 25 dans le cas de la TBA et la synaptobrévine dans le cas de la
TBB.
Les protéines SNAP25, synaptobrévine et syntaxine s’associent normalement pour
former le complexe SNARE, qui est impliqué dans la fusion des vésicules synaptiques avec
la membrane pré-synaptique, étape indispensable pour l’exocytose de leur contenu, dont
l’acétylcholine.
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Lorsque l’une des trois protéines formant le complexe SNARE est lysée par la chaîne
légère des toxines botuliques, elles forment des complexes SNARE non fonctionnels. La
fusion des vésicules synaptiques avec la membrane neuronale n’est plus possible, et
l’exocytose de leur contenu n’a pas lieu.
Le neuromédiateur, l’acétylcholine, n’étant pas libéré, le message nerveux est donc
interrompu.
Figure 2 : le mode d’action des toxines botuliques.
Schéma modifié tiré de la revue Pour la Science n° 413, Mars 2012
La figure ci-dessus illustre le processus par lequel les toxines botuliques A et B
empêchent la transmission des influx nerveux.
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1 : Les toxine botuliques se fixent à des récepteurs membranaires de la terminaison axonale.
2 : Elles pénètrent dans l’extrémité axonale lors de la formation des vésicules synaptiques.
3 : Il se produit une acidification des vésicules qui modifie la conformation des toxines. La
chaîne légère se détache et quitte la vésicule.
4 et 5 : La chaîne légère se fixe sur sa protéine-cible et la lyse : SNAP 25 (protéine de la
membrane neuronale) pour la TBA et synaptobrévine (protéine de la membrane des
vésicules synaptiques) pour la TBB.
6 : Suite à la détérioration de la synaptobrévine ou de la protéine SNAP 25, il ne se forme
pas de complexe SNARE fonctionnel, et l’exocytose de l’acétylcholine n’a pas lieu.
Récupération :
Passée la période de paralysie flasque provoquée par la toxine botulique, il a été
démontré qu’il se produit une régénération des extrémités axonales débutant au bout de 14
jours environ. C’est pourquoi, petit à petit, l’acétylcholine recommence à être libérée dans la
fente synaptique lors de la transmission d’un message nerveux. On observe en clinique une
régression progressive de la paralysie musculaire en quelques semaines.
Les effets de la toxine botulique sont donc transitoires.
Contrairement à la chirurgie oculomotrice, la toxine botulique ne laisse pas de
cicatrice au niveau des muscles injectés.
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Partie II La toxine botulique dans le cas du
strabisme précoce
Chapitre 1 : Le strabisme précoce
Le syndrome du strabisme précoce est définit par la présence d’une déviation
strabique permanente apparaissant dans les premiers mois de la vie.
Cette déviation strabique ne représente toutefois qu’une facette, certes la plus
évidente, du syndrome du strabisme précoce. Mais celui-ci correspond en réalité à un
ensemble de symptômes, sensoriels et moteurs, qui témoignent tous d’un dérèglement
profond de la vision binoculaire.
Ces symptômes multiples, souvent intriqués, ne sont pas tous présents chez un
même individu, et, de surcroît, toujours sur un même individu, varient considérablement au
cours du temps.
L’asymétrie, au niveau cortical, des colonnes de dominance oculaires avec une forte
prédominance de celles qui traitent les influx nasaux est responsable d’un biais nasal. Chez
le sujet normal, ce biais nasal est compensé par l’existence d’une vision binoculaire qui
« verrouille » la position relative des yeux pour les maintenir alignés. Mais dans le cas du
strabisme précoce, l’absence de liens binoculaires fait ressortir cette dérive nasale. Celle-ci
s’exprime alors par une déviation strabique toujours en ésotropie, par la phase lente du
nystagmus latent (dérive vers l’adduction et saccade vers l’abduction) et par un déplacement
de la positon primaire vers l’adduction comme en témoigne le fréquent torticolis d’adduction.
Les autres symptômes du strabisme précoce tels la DVD, l’hypermétrie de refixation, les
syndromes alphabétiques, les troubles torsionnels, les élévations ou abaissements en
adduction, sont retrouvés à des fréquences variables et ne sont pas forcément
pathognomoniques du strabisme précoce.
Le signe sensoriel le plus systématique dans le syndrome du strabisme précoce, au
point qu’il le caractérise, est l’absence de correspondance rétinienne normale (CRN),
souvent appelée correspondance rétinienne anormale (CRA) _ (en réalité, les travaux les
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plus récents ont montré que la CRA est une situation tout à fait particulière et que la majorité
des CRA sont en fait plus simplement des absences de CRN).
Nous avons vu que le strabisme précoce se caractérise par une absence de mise en
place des circuits neuronaux de la binocularité. Ce fait, qu’il soit primitif ou bien secondaire à
une mauvaise expérience visuelle binoculaire (cause motrice), est définitif. Le cerveau est
dans l’incapacité d’établir une correspondance entre les deux fovéas : il ne peut pas associer
les images perçues par chacune des fovéas. Cela signifie d’une part que les axes visuels ne
pourront jamais être parfaitement alignés (il existera toujours un strabisme, aussi petit soit-il)
et d’autre part que les signaux visuels reçus par chaque fovéa ne peuvent pas être pris en
compte en même temps. Ce dernier point se traduit par le phénomène de commutation
fovéolaire : il s’agit de l’extinction fovéolaire de l’œil dévié, et cette extinction fovéolaire
change de côté si le sujet alterne son œil fixateur. La commutation fovéolaire est
indispensable pour épargner au sujet la perception d’une diplopie extrêmement gênante.
La correspondance rétinienne anormale correspond à l’association, au niveau
cortical, des images perçues par la fovéa de l’œil fixateur et par une zone de rétine
périphérique de l’œil dévié. Cette association ne peut s’établir qu’entre la fovéa de l’œil
fixateur et une zone rétinienne juxta-fovéolaire de l’œil dévié. C’est pourquoi cet état,
également appelé union binoculaire, ne peut exister que si l’angle strabique est minime
(inférieur à 8∆ horizontal et 4∆ vertical) et relativement stable. En effet, lorsque le strabisme
est important, il devient impossible au niveau du cortex visuel d’établir des connexions entre
des cellules trop éloignées.
Ce cas, l’union binoculaire, constitue la seule vraie CRA, et permet quelquefois au
sujet de développer une acuité stéréoscopique, toujours assez grossière (ne dépassant pas
120’’). Cette situation ne garantit toutefois pas la stabilité de l’angle strabique (au même titre
que la CRN est parfois impuissante à garantir l’absence de strabisme).
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Chapitre 2 : La place de la toxine botulique
L’obtention d’une microtropie avec mise en place d’une union binoculaire est
actuellement le but de la prise en charge du strabisme précoce. En effet, aucun traitement,
aussi précoce soit-il, n’a pour l’instant permis de mettre en place une CRN.
Même s’il n’a actuellement pas été prouvé que la précocité d’obtention d’une
microtropie améliorait les résultats sensoriels et moteurs, cela constitue une préoccupation
des strabologues. C’est d’ailleurs une des motivations principales des partisans de la
chirurgie oculomotrice ultra-précoce.
La prise en charge chirurgicale de l’angle de la déviation strabique à l’âge de
quelques mois se heurte à un obstacle majeur qu’est la variabilité de cet angle et son
évolution rapide durant les premières années de vie. De plus il n’existe actuellement que très
peu de facteurs prédictifs de cette évolution et aucun ne permet de prévoir le rythme de
l’évolution.
L’évolution naturelle des ésotropies précoces dans le sens de leur diminution est
essentiellement due à la diminution du tonus spastique, qui, majeur dans la petite enfance,
s’atténue progressivement au fil des années.
C’est la raison pour laquelle la toxine botulique trouve un intérêt tout particulier dans
le traitement de la déviation chez le très jeune enfant, puisque, par son action paralysante,
elle exerce un rôle purement dynamique, contrairement à la chirurgie qui a une action
anatomique permanente. Elle s’adresse donc justement à des enfants très jeunes puisque
c’est au début de la maladie strabique que les facteurs spastiques sont les plus importants.
Par la suite, les muscles ont tendance à se rétracter, anatomisant ainsi les déviations.
Injectée dans les muscles droits médiaux hyperactifs, la toxine botulique les paralyse
pendant plusieurs semaines. En supprimant le spasme musculaire, elle entraîne une remise
à plat du système oculomoteur qui peut ainsi se reprogrammer sur de nouvelles bases. En
ce sens, elle accélère le phénomène spontané de détente de l’angle.
En analysant les résultats de l’étude, nous essaierons de voir si la toxine botulique permet
également d’obtenir une détente plus importante que si le strabisme évoluait tout seul.
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a) Esotropie précoce
b) microtropie après injection de toxine botulique
Figure 3 : ésotropie précoce traitée par toxine botulique
Photographies aimablement fournies par le Dr Françoise Lavenant
Figure 4 : Microtropie stable 6 ans après une injection de toxine botulique.
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Chapitre 3 : Déroulement du traitement
1) Une prise en charge classique
Tout enfant présentant les symptômes d’un strabisme précoce bénéficie d’une
cycloplégie dès la première consultation, avec prescription de la correction optique totale.
Les signes évocateurs d’une amblyopie ou d’une dominance oculaire sont recherchés
et un traitement adapté est mis en place, en curatif, ou en préventif en interrompant la vision
simultanée et en partageant le temps d’utilisation de chaque œil. Les méthodes employées
sont généralement dans un premier temps l’occlusion alternée sur peau ou sur verre, puis
plus tard, le relais est fait par le port de pénalisations alternées.
L’angle strabique est évalué par divers moyen en fonction de la coopération de
l’enfant (reflets, test de Krimsky, ou à la barre de prisme avec un cover-test).
L’injection de toxine botulique est proposée à des enfants jeunes (idéalement âgés
de moins de 2 ans pour une première injection), qui présentent une ésotropie importante,
allant parfois jusqu’au syndrome des yeux croisés, et dont l’angle ne diminue pas
significativement avec le port de la COT.
S’assurer préalablement de la bonne compréhension des modalités du traitement par
les familles est un préalable important. Lors de la consultation, un entretien est réalisé avec
la famille afin de la sensibiliser aux contraintes du traitement : surveillance régulière, port
permanent de la COT, application assidue du traitement anti-amblyopie. La notion que ces
contraintes ne s’arrêtent pas lorsque les yeux paraissent droits doit également être bien
expliquée.
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2) Protocole d’injection
Les injections de toxine botulique ne bénéficient d’une AMM pour les troubles
oculomoteurs qu’après l’âge de 12 ans, l’acte est donc réalisé hors AMM. La toxine utilisée
en ophtalmologie est la toxine botulique A, commercialisée par le laboratoire Allergan sous
l’appellation Botox.
L’injection est réalisée en hospitalisation de jour, l’enfant rentrant le matin et sortant le
soir, sous anesthésie générale brève non curarisée.
La toxine botulique est diluée dans une petite quantité de sérum physiologique. Il est
préférable de diluer faiblement la toxine afin d’administrer le moins possible de liquide et
limiter ainsi la diffusion du produit dans les muscles voisins. La dose utilisée est
généralement de 5 UI par muscle.
Au CHU de Nantes, l’usage de l’électromyographie a été abandonné. Celui-ci était
utilisé pour révéler l’activité musculaire et s’assurer que l’aiguille pénétrait bien dans le corps
musculaire.
Cette technique a été délaissée au profit de la réalisation d’une boutonnière
conjonctivale : une petite ouverture conjonctivale est pratiquée afin d’assurer un contrôle
visuel de la position de l’aiguille. L’aiguille est ensuite introduite dans le muscle, après le
tendon de manière à répandre le produit dans le corps musculaire.
Aucune section musculaire n’est réalisée et le point d’injection ne laisse pas de
cicatrice visible, ne gênant ainsi aucunement la réalisation d’un geste chirurgical ultérieur.
La conjonctive est ensuite refermée à l’aide d’un fil résorbable.
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3) Période immédiate post-injection
Les effets de la toxine débutent environ 48h après l’injection. Cela se traduit
cliniquement par une diminution de l’ésotropie, puis par un passage en divergence. Si la
toxine s’est diffusée dans le releveur de la paupière, un ptôsis peut apparaître. Celui-ci est
toujours transitoire et régresse en quelques jours. Des déviations verticales peuvent
également apparaître, elles sont soit dues à la diffusion de la toxine dans les muscles
verticaux, soit révélées par la diminution de la convergence, qui dévoile alors des troubles
verticaux auparavant masqués.
a) 24 Juin soir
b) 25 Juin
c) 26 Juin
Figure 5 : période immédiate post-injection
Evolution post-toxine : injection réalisée le 23 Juin, dans les deux droits médiaux.
a) Un peu plus de 24h après l’injection, les yeux sont en rectitude.
b) J+2 la divergence apparaît ainsi qu’une légère hypertropie droite et un ptôsis gauche,
signe que la toxine s’est diffusée dans le releveur de la paupière.
c) J+3 divergence majeure. A noter que le ptôsis n’empêche pas l’œil gauche de
prendre la fixation.
L’efficacité maximale est observée après un délai de 14 jours, quand la toxine a agit
pleinement et avant que la régénération des plaques motrices ne commence. On observe
Delphine Guy
Années 2009/2012
20
alors un aspect de paralysie bilatérale des droits médiaux, avec impotence d’adduction.
L’importance de la divergence durant cette période est variable suivant les enfants, et ne
permet pas de préjuger d’une récidive ou non de l’ésotropie. En effet, certains enfants étant
passés en forte divergence ont vu leur ésotropie récidiver rapidement au bout de quelques
mois, tandis que d’autres, chez qui la divergence induite était plus modérée, se sont
stabilisés sur une microtropie.
Passées les deux premières semaines, les extrémités axonales se régénèrent et la
paralysie des droits médiaux récupère progressivement. Pendant un certain temps, l’aspect
clinique devient celui d’un strabisme divergent simple sans limitation d’adduction. Cela
signifie que les droits médiaux ont récupéré leurs capacités contractiles mais n’ont pas
encore rétabli entièrement leur tonus.
Delphine Guy
Années 2009/2012
21
4) Evolution à moyen terme
Cette période de strabisme divergent « non paralytique » a une durée variable
suivant les enfants, allant de 1 à 6 mois. C’est toutefois à l’issue de cette période que les
chemins se dessinent et où l’on peut émettre un pronostic sur l’évolution future. En effet,
quatre situations se profilent :
-
l’ésotropie récidive à l’identique avec des spasmes importants des droits médiaux,
-
l’ésotropie récidive a minima ,
-
les axes visuels s’alignent correctement et une microtropie s’installe,
-
l’enfant reste en divergence.
La suite du programme thérapeutique est différente selon les situations. Nous allons les
détailler une par une.
a - L’ésotropie récidive avec un grand angle
Deux options thérapeutiques se présentent : soit refaire une injection de toxine
botulique, si l’enfant est encore jeune, non scolarisé et la famille motivée, soit attendre
l’heure de la chirurgie.
Notons le cas particulier de l’enfant chez qui la toxine botulique n’a pas provoqué de
redressement des axes visuels durant le mois suivant l’injection. Cette réponse signe en
général l’existence de facteurs anatomiques prédominants, avec des rétractions musculaires
et des perturbations notables de l’élongation des muscles. La toxine n’a dans ce cas pas
d’effet thérapeutique, mais elle permet de reconnaître ces strabismes « anatomiques » et
encourage alors à proposer une solution chirurgicale plus rapide. Ces strabismes ont en effet
peu de chance de diminuer tout seuls avec le temps, d’où la possibilité de proposer une
opération plus rapidement sans trop craindre de passage en divergence.
b - L’ésotropie récidive a minima
L’enfant est passé en divergence, quelle que soit son amplitude, mais au bout de
quelques mois, une ésotropie réapparaît tout en restant inférieure à ce qu’elle était au
départ.
Delphine Guy
Années 2009/2012
22
Les options thérapeutiques sont identiques au cas précédent, avec toutefois une
moindre tendance à réaliser une nouvelle injection chez ces enfants si l’angle d’ésotropie
demeure inférieur à une vingtaine de dioptries. Si l’option chirurgicale est retenue, la toxine
aura quand même permis d’intervenir sur un angle moins important et donc de diminuer le
geste réalisé. L’intérêt est donc partiel mais non nul.
c - Une microtropie s’installe
C’est le cas idéal. Après la période de divergence, les axes visuels se réalignent et
maintiennent leur position autour d’une microtropie stable.
L’option chirurgicale est écartée, même si ces patients ne sont pas à l’abri d’une récidive de
leur angle à quelque moment que ce soit au cours de leur vie.
Il est cependant indispensable de maintenir la surveillance et de poursuivre le traitement
anti-amblyopie, même si la famille est satisfaite du résultat esthétique.
d - L’enfant reste en divergence
Certains enfants restent définitivement en divergence après une injection de toxine
botulique, pourtant sans aucun signe de paralysie des droits médiaux.
On sait toutefois que dans les ésotropies précoces non injectées et non opérées, un certain
nombre d’enfants passent spontanément en exotropie au cours de leur vie.
Il est probable que les enfants qui restent en exotropie après une injection de toxine soient
les mêmes qui seraient passés spontanément en divergence, peut-être plus tardivement.
L’intérêt de la toxine botulique consiste à les mettre en évidence plus tôt de manière à les
opérer d’emblée sur l’angle de divergence.
Delphine Guy
Années 2009/2012
23
Partie III L’étude clinique
Chapitre 1 : Matériel et méthode
1) Recrutement
Le CHU de Nantes a commencé à proposer des injections de toxine botulique aux
enfants présentant un strabisme précoce à partir de 1989.
Sur une période de 19 ans s’étalant de 1989 à 2008, 420 enfants porteurs de
strabisme précoce ont bénéficié d’une ou deux injections de toxine botulique au CHU de
Nantes et à la clinique Saint-Nicolas de Toulouse (patients du docteur Dominique
Thouvenin).
Le graphique ci-dessous permet de visualiser le nombre d’injections de toxine
botulique réalisées chaque année au CHU de Nantes.
Patients
Injections de Botox
CHU de Nantes
strab précoce
POM
25
20
15
10
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Année
Figure 6 : injections de toxine botulique au CHU de Nantes
Delphine Guy
Années 2009/2012
24
L’étude réalisée a porté sur les patients ayant bénéficié d’une ou plusieurs injections
de toxine botulique dans le cadre d’un strabisme précoce, entre 1989 et 2008, au CHU de
Nantes et à la clinique Saint-Nicolas (Toulouse).
Le recensement des patients ayant bénéficié d’une injection de toxine botulique s’est
fait année par année à partir des carnets de bloc opératoire. Le tri entre les POM et les
strabismes précoces s’est d’abord basé sur l’âge au moment de l’injection, puis sur l’analyse
des dossiers. Les dossiers ont ensuite été consultés aux archives de l’Hôtel-Dieu, à la
Chauvinière.
Pour les patients de la clinique Saint-Nicolas, l’ensemble des étapes s’est déroulé par
informatique.
2) Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion pour cette étude étaient :
-
des dossiers introuvables ou incomplets,
-
un suivi post-injection insuffisant (inférieur à 2 ans),
-
une injection tardive (après l’âge de 4 ans) essentiellement dans le cadre d’une
incomitance loin-près,
-
l’association d’un syndrome de Stilling-Duane au strabisme précoce,
-
la réalisation de l’injection dans le même temps qu’une intervention chirurgicale,
-
la perte d’un œil pour certains enfants équipés par la suite d’une prothèse,
-
la présence de pathologies associées empêchant un contrôle correct de l’état
oculomoteur (autisme sévère, état de mal épileptique, cécité bilatérale).
Le total des patients inclus dans l’étude s’élève donc à 247 patients, ce qui
représente près de 60% de l’ensemble des patients porteurs d’un strabisme précoce et
ayant été traités par toxine botulique.
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25
3) Recueil des données et analyse statistique
Pour les patients du CHU de Nantes, le relevé des données s’est fait
rétrospectivement pour ceux dont le suivi était suffisant. Aux patients qui n’étaient pas
revenus consulter dans le service depuis 2008, il a été envoyé un courrier (voir annexes) leur
proposant de venir effectuer un bilan de leur état visuel et oculomoteur. Cette consultation
n’était pas facturée et ne bénéficiait d’aucun remboursement par la sécurité sociale. Les
patients étant venus faire ce bilan ont été inclus dans l’étude.
Concernant les patients de la clinique Saint Nicolas, l’étude a été réalisée de manière
rétrospective pure.
Les données ont été classées dans un tableur Excel puis anonymées (voir la base de
données en annexe).
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel JMP 9 par le Pr. Péchereau.
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26
Chapitre 2 : Caractéristiques
des
populations,
bilan initial, bilan final
1) Origine et suivi
L’étude porte donc sur une population issue de deux origines :
série A : patients traités à la clinique Saint Nicolas,
série B : patients traités au CHU de Nantes.
Les deux séries comportent un nombre similaire d’individus :
Série A : 129 patients
Série B : 118 patients.
Le temps moyen de suivi est 7,5 ans, avec une petite différence suivant l’origine :
6 ans et 7 mois de suivi en moyenne pour la série A
8 ans et 8 mois de suivi pour la série B.
Nous allons voir lors de l’analyse des données que globalement, les séries A et B se
sont avérées identiques quant aux caractéristiques de leur population : même nombre
d’individus, même âge de prise en charge, même angle strabique initial, même dose de
toxine botulique utilisée.
Les résultats finaux concernant l’angle du strabisme sont également identiques.
La seule différence significative au niveau du recrutement concerne la proportion
d’amblyopies organiques (les enfants porteurs d’une pathologie organique sont quasiment
tous issus de la série B) mais lorsque nous étudierons plus précisément la réponse au
traitement de ces patients, nous verrons que cela n’a aucune importance.
Nous pouvons donc considérer que l’étude porte sur une seule population, issue
simplement de deux origines.
Les caractéristiques des patients au bilan initial ont été répertoriées, ainsi que les
résultats de la prise en charge, évalués à la dernière consultation dans le service.
Delphine Guy
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27
2) La première consultation
L’âge moyen lors de la première consultation est de 12,6 mois (11,4 mois série A et
13,9 mois série B).
L’angle moyen à la première consultation était de 39 dioptries prismatiques (∆) ,
identique de loin et de près. Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre
les séries A et B, hormis pour l’angle de près, mais cela provient probablement plus des
méthodes de mesure et d’appréciation angulaire que d’une réelle différence au niveau des
populations.
Dans la population étudiée, 27 enfants (11 %)
sont porteurs d’une anomalie
organique. Les pathologies principales sont la cataracte congénitale uni ou bilatérale, les
colobomes et les pathologies rétiniennes diverses (choroïdose myopique, rétinopathie
pigmentaire, chorio-rétinite toxoplasmiques, pli rétinien etc.…).
Le chapitre 4 de la partie III sera consacré à la réponse au traitement de cette population
particulière.
L’étude de la première réfraction sous cycloplégie s’avère tout à fait banale avec un
équivalent sphérique de 2 dioptries en hypermétropie pour chaque œil et un astigmatisme
moyen de 1,25 dioptrie.
Une amblyopie uni ou bilatérale a été notée lors de la première consultation dans
26% des cas (voir chapitre 4, partie III).
Delphine Guy
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28
3) La dernière consultation
L’âge moyen lors de la dernière consultation était de 8 ans et 7 mois (7 ans et 6 mois
série A contre 9 ans et 10 mois série B).
Concernant le résultat angulaire, la mesure de l’angle horizontal du strabisme lors du
bilan final montre que ce résultat est globalement très bon avec un angle résiduel de 5,5 ∆
de loin et 9 ∆ de près. Le graphique suivant montre la répartition de l’angle horizontal de loin
mesuré au dernier bilan.
On note sur ce point une très discrète différence selon l’origine avec un angle
résiduel légèrement plus élevé pour la série B.
Angle de loin au dernier bilan
patients
35
30
25
20
15
10
5
40
30
20
16
12
8
4
0
-4
-8
-1
2
-1
6
-2
0
-3
0
-4
0
0
angle
Figure 7 : Angle horizontal de loin au dernier bilan
Nous pouvons constater sur ce graphique que l’angle horizontal résiduel, mesuré lors
de la dernière consultation, se situe pour la grande majorité des cas entre une microexotropie (-4 ∆) et une petite ésotropie (+12 ∆).
Delphine Guy
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29
Cela constitue un excellent résultat global puisque ce strabisme résiduel est évalué
chez un enfant encore jeune (âgé de moins de 10 ans) et on sait qu’à cet âge-là l’ésotropie a
encore tendance à se détendre progressivement. On peut donc considérer qu’un angle de
10∆ en convergence est un excellent résultat puisqu’il permet de s’approcher de la
microtropie tout en laissant une marge avant le passage en divergence.
L’étude de la réfraction sous cycloplégie au dernier bilan montre une augmentation
de l’hypermétropie d’environ 1 δ par rapport à la première consultation, avec un équivalent
sphérique moyen de 3 dioptries. Ce fait tout à fait banal s’accorde parfaitement avec les
données sur l’évolution de la réfraction, en particulier chez le sujet strabique. Comme cela a
été de nombreuses fois expliqué, il ne s’agit pas d’une augmentation de l’hypermétropie,
mais simplement d’une révélation de celle-ci, obtenue après de nombreuses cycloplégies et
un port assidu de la COT.
Delphine Guy
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30
Chapitre 3 : Traitement
Rappelons tout d’abord les principales étapes du traitement d’une ésotropie précoce.
Celles-ci s’effectuent généralement dans l’ordre chronologique suivant : cycloplégie et
prescription de la COT, injection de toxine botulique, le cas échéant deuxième injection de
toxine botulique, chirurgie oculomotrice.
1) Injections
La première injection a été réalisée en moyenne à l’âge de 18 mois et, pour les
enfants qui ont reçu une deuxième injection, celle-ci a eu lieu après un délai moyen de 9
mois.
Les injections concernaient les 2 yeux dans la quasi-totalité des cas, avec une dose
constante de 5 UI par muscle.
68% des enfants ont reçu une seule injection, et 32% ont reçu deux injections.
Nombre
1 injection
2 injections
Série A
71
58
(129 patients)
(soit 55%)
(soit 45%)
Série B
98
20
(118 patients)
(soit 83%)
(soit 17%)
Total
169
78
(247 patients)
(soit 68 %)
(soit 32%)
Origine
d’injections
Tableau 1 : Nombre d’injections réalisées selon l’origine.
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31
Série B
Série A
17%
45%
55%
1 injection
1 injection
2 injections
83%
2 injections
Population totale
32%
1 injection
68%
2 injections
Figure 8 : Répartition du nombre d’injections réalisées en fonction de l’origine.
Le nombre d’injections dépend grandement de l’origine, comme l’ont exposé le
graphique et le tableau précédents. En effet, 75% des enfants ayant bénéficié de deux
injections proviennent de la série A.
Nous allons voir au paragraphe 3 « Nombre de gestes » que le nombre d’injection a
une importance capitale dans le programme thérapeutique des patients.
Delphine Guy
Années 2009/2012
32
2) Interventions chirurgicales
Au total :
45 % des enfants n’ont pas été opérés,
43 % des enfants ont été opérés une fois,
12 % des enfants ont été opérés deux fois.
Le nombre d’interventions chirurgicales varie suivant l’origine comme l’illustre le graphique
ci-dessous.
100%
80%
2 chirurgies
60%
1 chirurgie
0 chirurgie
40%
20%
0%
Série A
Série B
Figure 9 : Répartition du nombre d’actes chirurgicaux en fonction de l’origine
Delphine Guy
Années 2009/2012
33
0
1
2
opération
opération
opérations
Série A
71
54
4
(129 patients)
(soit 55%)
(soit 42%)
(soit 3%)
Série B
41
51
26
(118 patients)
(soit 35%)
(soit 43%)
(soit 22%)
Total
112
105
30
(247 patients)
(soit 45%)
(soit 43%)
(soit 12%)
Origine
Nombre
d’opérations
Tableau 2 : Nombre d’interventions chirurgicales réalisées selon l’origine.
Concernant la nature des interventions effectuées, l’approche a été divisée en deux
parties : d’une part la chirurgie sur l’angle horizontal du strabisme, d’autre part la chirurgie
sur les facteurs verticaux (DVD, élévations en adductions, syndromes torsionnels).
La majorité des enfants ayant été opérés sur des facteurs verticaux l’ont été dans le
même temps pour la chirurgie horizontale. On constate dans le tableau ci-dessous qu’il
n’existe pas de différence essentielle entre la proportion d’interventions sur l’horizontalité
pure et la proportion d’interventions en général.
Delphine Guy
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0 opération 1 opération 2 opérations
Nombre
Origine d’opérations
horizontalité
horizontalité horizontalité horizontalité
Série A
74
50
4
(129 patients)
(soit 57%)
(soit 39%)
(soit 3%)
Série B
43
55
20
(118 patients)
(soit 36%)
(soit 46%)
(soit 17%)
Total
117
105
24
(147 patients)
(soit 48 %)
(soit 42%)
(soit 10%)
Tableau 3 : Interventions chirurgicales sur l’angle horizontal du strabisme.
Concernant la déviation pré-opératoire, le graphique ci-dessous rend compte de la
répartition des angles horizontaux mesurés avant la première intervention chirurgicale.
Angle de loin avant chirurgie
patients
25
20
15
10
5
50
40
30
20
16
12
8
4
0
-4
-8
-1
2
-1
6
-2
0
-3
0
-4
0
0
angle
Figure 10 : angle horizontal de loin avant la chirurgie
Delphine Guy
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35
Nous pouvons constater que la grande majorité des enfants a subi un geste
chirurgical pour traiter une déviation de forte ésotropie, et que douze enfants ont été opérés
sur une déviation restée en exotropie après la toxine botulique.
L’angle moyen (de loin) mesuré lors du bilan pré-opératoire a été calculé. Du fait de
la valeur négative des angles d’exotropie, plusieurs groupes sont présentés :
Angle moyen : 23,6 ∆
Angle moyen en valeur absolue : 27,5 ∆
Angle moyen des ésotropies : 28,3 ∆
Angle moyen des exotropies : 21,2 ∆
Rappelons que l’angle horizontal moyen avant la toxine botulique est de 39∆ . Il
existe clairement une réduction angulaire significative entre l’angle pré-chirurgical et l’angle
avant injection, et, pour environ 10% des enfants, une inversion de la déviation.
Il est néanmoins important de rappeler que l’évolution naturelle des ésotropies
précoces est caractérisée par une détente progressive de l’angle du strabisme et, parfois,
par un passage spontané en exotropie. Il est donc évident que, pour certains patients, la
toxine accélère simplement l’évolution naturelle de leur déviation.
En ce qui concerne la chirurgie sur les facteurs verticaux, 28 % des enfants en ont
bénéficié, et seulement 3 enfants (1,2 %) ont nécessité un deuxième geste sur la verticalité.
Il n’existe sur ce point-là aucune différence suivant l’origine : 72 % des patients issus
de la série A n’ont pas reçu de geste sur les facteurs verticaux, contre 73 % pour la série B.
La chirurgie de recul des obliques inférieurs, de loin la plus fréquente, a été pratiquée
lorsqu’il existait une élévation en adduction et/ou une extorsion au fond d’œil.
Le recul ou la pose d’un fil de Cüppers sur les droits supérieurs s’adressait
essentiellement à la prise en charge des DVD.
Enfin, dans quelques rares cas de syndromes torsionnels (association d’un syndrome
alphabétique, d’une élévation ou d’un abaissement en adduction et d’une torsion au fond
d’œil), une intervention sur les quatre obliques a été nécessaire.
Delphine Guy
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36
Le graphique illustre la répartition des muscles opérés lors des interventions
chirurgicales sur les facteurs verticaux et torsionnels.
Chirurgie des facteurs verticaux
3%
14%
obliques inférieurs
droits supérieurs
4 obliques
83%
Figure 11 : les muscles concernés par les chirurgie des facteurs verticaux.
Delphine Guy
Années 2009/2012
37
3) Nombre de gestes
Le point le plus intéressant de cette étude concerne sans aucun doute l’analyse du
nombre de gestes effectués en moyenne pour un patient.
En considérant qu’un geste représente soit une injection de toxine botulique soit une
intervention chirurgicale, le nombre moyen de gestes subi par les patients a été calculé.
L’analyse statistique montre que les patients ont nécessité en moyenne deux gestes
pour atteindre la microtropie.
Ce résultat est indépendant de l’origine.
30% = 1 injection
MICROTROPIE
microtropie
MICROTROPIE
46%
Total = 247
patients
2ème injection
54%
CHIRURGIE
45%
70% = angle
CHIRURGIE
important après
1 injection
55%
Figure 12 : schéma thérapeutique et résultats statistiques.
Delphine Guy
Années 2009/2012
38
Le schéma de la page précédente montre que 30% des enfants passent en
microtropie après 1 injection.
Sur les 70% restants, environ la moitié a été traitée chirurgicalement pour réduire l’angle,
tandis que l’autre moitié a bénéficié d’une deuxième injection.
Les enfants ayant reçu une deuxième injection sont passés en microtropie dans la moitié des
cas, et ont nécessité une intervention chirurgicale dans l’autre moitié des cas.
Le résultat final correspond donc à 45% d’enfants n’ayant pas subit d’intervention
chirurgicale, après une ou deux injections, et 55% d’enfants ayant subit une intervention
chirurgicale.
Il apparaît tout à fait clairement que la réalisation d’une seconde injection de toxine
botulique lorsque l’ésotropie récidive permet d’augmenter significativement la proportion de
passage en microtropie sans chirurgie, avec, à l’arrivée, un évitement de la chirurgie dans
un cas sur deux.
Ce résultat tout à fait essentiel amène naturellement à se poser la question de la
meilleure option à choisir.
Plusieurs points sont en faveur de la réalisation d’une deuxième injection :
•
La toxine botulique est réalisée généralement de manière plus précoce (18 mois en
moyenne pour la première injection et 25 mois pour la deuxième) que la chirurgie
oculomotrice qui a lieu idéalement vers l’âge de 4 ans. L’emploi de la toxine botulique
permet donc d’obtenir un réalignement plus précoce des axes visuels.
•
De plus, la toxine botulique est beaucoup moins agressive sur le plan musculaire que
la chirurgie, elle ne créé en particulier pas de fibrose ni de cicatrices musculaires. Les
lésions qu’elle entraîne au niveau de la jonction neuromusculaire sont réversibles en
quelques semaines et ne laissent pas de séquelles à long terme.
•
Enfin, l’anesthésie utilisée pour une injection de toxine botulique est une anesthésie
brève, sans intubation ni curarisation, ce qui peut limiter les craintes quant à
l’anesthésie générale d’un nourrisson.
Delphine Guy
Années 2009/2012
39
L’ensemble de ces arguments intervient naturellement en faveur d’un traitement par
deux injections de toxine botulique afin de limiter le recours à la chirurgie ultérieure.
Delphine Guy
Années 2009/2012
40
Chapitre 4 : Points particuliers
1) Résultat final sur l’amblyopie
Le bilan orthoptique réalisé lors de la première consultation a permis de noter la
présence d’une amblyopie dans 26% des cas.
Il semble important pour cette partie de distinguer les enfants porteurs d’une
pathologie organique car il est évident que le retentissement sur leur fonction visuelle est
significatif.
Si l’on se réfère donc uniquement à la population indemne de pathologie organique,
la proportion d’amblyopie présente lors de la première consultation n’est plus que de 18%.
Ce chiffre peut paraître assez bas, mais il s’explique de plusieurs manières :
-
premièrement par le très jeune âge des enfants candidats à la toxine botulique et par
la rareté de l’installation d’une amblyopie dès les premiers mois de vie,
-
deuxièmement, par la fréquence à ce stade du syndrome des « yeux croisés » et de
son caractère peu amblyogène (l’œil droit explorant l’espace visuel gauche et l’œil
gauche explorant l’espace visuel droit),
-
troisièmement par le dépistage clinique de l’amblyopie qui se fonde à cet âge sur des
critères purement comportementaux, ce qui peut laisser méconnues des amblyopies
légères.
La mesure finale de l’acuité visuelle, lors de la dernière consultation, est réalisée sur
des échelles d’acuité visuelle de loin, en général les lettres, les chiffres, ou les « E » de
Snellen.
Celle-ci met alors en évidence :
-
une absence d’amblyopie dans 87,5% des cas,
-
une amblyopie unilatérale, que ce soit OD ou OG, dans 10,5% des cas,
-
une amblyopie bilatérale dans 2% des cas (ces dernières sont constituées par les
patients présentant un nystagmus patent en plus du strabisme précoce).
Delphine Guy
Années 2009/2012
41
Le résultat final sur l’acuité visuelle peut donc être considéré comme bon, avec une
proportion d’amblyopie unilatérale résiduelle au dernier bilan de 10,5%.
Il ne semble donc pas que la prise en charge précoce de l’angle du strabisme avec
une mise en microtropie plus précoce apparaisse comme un facteur favorisant la
« démotivation » dans le traitement de l’amblyopie.
Cette considération doit cependant être interprétée avec prudence, car le traitement
par toxine botulique s’adresse à des patients quelque peu « sélectionnés ». En effet, dans le
cas d’un enfant dont le traitement de base (port de la COT , traitement préventif ou curatif de
l’amblyopie, assiduité aux rendez-vous de contrôle…) est déjà difficile à assumer par la
famille, on préfère généralement s’abstenir de proposer un traitement par injections de toxine
botulique et différer la prise en charge de l’angle strabique jusqu’à un âge chirurgical.
Concernant l’acuité visuelle des enfants porteurs d’une pathologie organique, 89%
d’entre eux présente une amblyopie lors du bilan initial, qu’elle soit uni ou bilatérale.
Ce taux passe à 64% d’amblyopie à la dernière consultation.
Cette diminution du taux d’amblyopie est due aux amblyopie bilatérales qui
s’améliorent (leur nombre diminuant de moitié entre le premier et le dernier bilan). Ce
résultat est à mettre en grande partie sur le compte des cataractes congénitales bilatérales,
dont la prise en charge précoce aboutit souvent à de très bon résultats.
Il est à noter que la proportion d’amblyopie unilatérale organique reste strictement la
même entre la première et la dernière consultation.
Delphine Guy
Années 2009/2012
42
2) La réponse au traitement des strabismes précoces
avec pathologie organique
Ce chapitre s’intéresse à la prise en charge de l’angle du strabisme dans les cas
d’anomalies organiques associées. Nous nous sommes en particulier demandé s’il existait
des différences significatives quant à la réponse au traitement de cette population.
Parmi les patients de l’étude, 11% présentent une anomalie organique, détectée le
plus souvent dès la première consultation. Cela représente 27 enfants.
Les pathologies observées sont diverses. La plus fréquente reste la cataracte
congénitale, qu’elle soit uni ou bilatérale, suivie des colobomes, puis tout un panel de
pathologies ophtalmologiques, surtout rétiniennes, représentées chacune par un seul cas,
c’est pourquoi leur énumération ne présente pas d’intérêt.
Les quelques cas de tropies nystagmiques avec mauvaise acuité visuelle mais sans
anomalie organique détectée n’ont pas été inclus dans cette population.
La répartition de ces enfants est hautement dépendante de l’origine puisque
seulement 5 enfants (2%) sont issus de la série A et 22 enfants (9%) de la série B.
Il n’existe aucune différence statistiquement significative concernant l’angle initial du
strabisme entre les patients porteurs d’une pathologie organique et ceux qui n’en ont pas ,
comme le montre le tableau-ci-dessous.
Pathologie
Ecart-type de la
Nombre
Angle initial
Ecart-type
NON
220
39,45 ∆
10,65
0,72
OUI
26
35,98 ∆
13,62
2,67
organique
moyenne
Tableau 4 : Angle strabique initial en fonction de la présence ou non d’une pathologie
organique.
Delphine Guy
Années 2009/2012
43
Il n’existe pas non plus de différence statistiquement significative concernant l’angle
de strabisme à la dernière consultation :
Pathologie
Ecart-type de la
Nombre
Angle final
Ecart-type
NON
219
7,19 ∆
11,64
0,79
OUI
27
8,35 ∆
11,84
2,28
organique
moyenne
Tableau 5 : Angle strabique final en fonction de la présence ou non d’une pathologie
organique.
L’analyse statistique montre également que les patients avec pathologie organique
ont nécessité le même nombre de gestes (toxine et chirurgie) que le reste de la population
strabique, avec un nombre moyen de gestes proche de 2.
Deux enfants avec un syndrome du monophtalme congénital sont restés en exotropie
suite à la toxine botulique, ce qui est similaire à la proportion d’exotropie après toxine dans le
reste de la population strabique.
L’ensemble de ces données montre que la prise en charge de la déviation strabique
chez les enfants porteurs d’une pathologie organique est strictement la même que pour les
strabismes précoces classiques. Il n’existe aucune différence tant au niveau du programme
thérapeutique qu’au niveau de la réponse au traitement et sur la qualité du résultat.
Delphine Guy
Années 2009/2012
44
3) Les exotropies persistantes
Il est intéressant de noter que 10% des enfants ayant reçu une injection de toxine
botulique pour une ésotropie, en général majeure, sont restés définitivement en exotropie à
l’issue de la période de divergence paralytique. Pour un certain nombre d’entre eux,
l’importance de l’exotropie a d’ailleurs justifié une intervention chirurgicale.
Nous avons essayé de déterminer si certains facteurs pouvaient permettre de
reconnaître ces patients.
•
Le nombre d’injections : il apparaît que cette donnée n’influe pas sur l’apparition
d’une exotropie permanente. En effet, le pourcentage d’exotropies consécutives à la
toxine est identique chez les enfants ayant reçu une injection et chez les enfants
ayant reçu deux injections. Cela signifie donc que certains enfants ont vu leur
ésotropie récidiver après leur première injection de toxine, puis, après leur seconde
injection, sont finalement resté en exotropie.
exotropie par nombre d'injections
100%
80%
60%
exo
autres
40%
20%
0%
1 injection
2 injections
Figure 13 : Diagramme représentant la proportion d’exotropies consécutives en
fonction du nombre d’injections réalisées.
Delphine Guy
Années 2009/2012
45
•
La présence d’une pathologie organique : les enfants porteurs d’une anomalie
organique présentent le même taux de divergence consécutive à la toxine que le
reste de la population étudiée.
exotropie par pathologie organique
100%
90%
80%
70%
60%
exo
50%
autres
40%
30%
20%
10%
0%
Oui
Non
Figure 14 : Diagramme représentant la proportion d’exotropie en fonction de la
présence d’une pathologie organique.
•
L’angle initial : la mesure de l’angle initial (avant injection) montre que cet angle était
strictement identique pour les enfants avec exotropie consécutive que pour les
autres. L’ésotropie était mesurée en moyenne à 39,2 ∆ pour la population sans
exotropie consécutive, et à 38,1 ∆ pour la population avec exotropie consécutive.
•
L’âge d’apparition du strabisme : il se révèle sans particularité. L’âge de
découverte de la déviation ne permet pas de différencier les deux populations.
•
L’origine : la présence d’une exotropie consécutive à la toxine est franchement
dépendante de l’origine, puisque ce taux d’exotropie est de 15% pour la série A et de
5% de la série B.
Delphine Guy
Années 2009/2012
46
Il existe donc probablement un ou plusieurs facteurs susceptibles d’influer sur
l’apparition d’une exotropie après des injections de toxine botulique, néanmoins, à partir des
données relevées au bilan initial et au cours du traitement, aucun n’a pour l’instant permis de
différencier ces deux populations.
Une donnée essentielle qui pourrait permettre de « prédire » l’évolution vers une
divergence serait probablement le signe de l’anesthésie. A l’exemple du signe de
l’anesthésie étudié avant toute intervention chirurgicale, il est logique de penser que l’étude
de la position des yeux sous anesthésie générale profonde en pré-injection puisse fournir
des informations précieuses sur le type de strabisme auquel on est confronté. Ainsi, une
position en divergence sous anesthésie générale serait probablement un signe évocateur
d’une évolution plus ou moins rapide vers l’exotropie.
Néanmoins, cette question se heurte au problème de l’anesthésie chez le très jeune
enfant. L’anesthésie utilisée pour réaliser une injection de toxine botulique est une
anesthésie générale brève non curarisée, ce qui ne permet pas un relâchement suffisant des
muscles oculomoteurs et rend très aléatoire l’interprétation de la position des yeux.
Il est évident que le bénéfice obtenu par l’accès à cette information est à mettre en
balance avec le risque anesthésique engendré par l’utilisation d’une anesthésie générale
profonde curarisée. Cette balance bénéfice/risque penche aujourd’hui nettement en faveur
du maintien des protocoles anesthésiques actuels.
Il semble important de rappeler qu’en évolution spontanée, sans intervention
chirurgicale ni injections de toxine botulique, un certain nombre d’enfants inversent
spontanément leur angle strabique pour passer de l’ésotropie à l’exotropie. Il est probable
que les enfants qui restent en exotropie après leur injection soient les mêmes qui seraient
passés spontanément en exotropie, suite à la diminution de leur tonus de convergence. La
toxine botulique, en levant le spasme des droits médiaux, joue plus vraisemblablement le
rôle d’accélérateur de cette évolution, en démasquant les patients qui sont anatomiquement
en divergence.
Delphine Guy
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47
CONCLUSION
En conclusion, la toxine botulique s’avère être une arme thérapeutique très
intéressante dans le cas du strabisme précoce. Bien qu’elle n’agisse qu’en périphérie, au
niveau de la jonction neuromusculaire, alors que le dérèglement initial siège au niveau des
centres supranucléaires, son effet sur la déviation permet de remettre à zéro le système
oculomoteur et lui laisse une chance de se re-stabiliser sur un nouvel angle strabique, avec
au mieux, une microtropie.
Par son action paralysante, la toxine botulique joue un rôle purement dynamique sur
la déviation strabique. Elle est donc parfaitement adaptée au cas de l’ésotropie précoce chez
le très jeune enfant, où les facteurs spastiques sont largement prédominants. Par la suite, en
l’absence de traitement, la permanence de la déviation entraîne une modification de
l’élongation des muscles ce qui a tendance à anatomiser la déviation. L’arrivée à ce stade
signe souvent la nécessité d’une intervention chirurgicale.
Contrairement à la chirurgie, la toxine botulique ne modifie pas les systèmes
d’insertion musculaire ni la longueur des muscles, c’est pourquoi le risque de divergence
consécutive est faible. Les cas de strabisme divergent persistant après injection de toxine
botulique correspondent probablement à des sujets qui seraient passés spontanément en
divergence. Ces cas sont en général des enfants dont l’angle de base est une divergence,
mais chez qui le spasme des droits médiaux est tellement important qu’il inverse
complètement l’angle strabique.
En détendant rapidement le spasme des droits médiaux, la toxine botulique accélère
le processus naturel de diminution de la déviation, et en cela, permet souvent d’opérer
d’emblée sur l’angle de divergence pour les strabismes anatomiquement divergents, et sur
l’angle statique pour les strabisme convergents avec une part anatomique.
Par ailleurs, il est probable que la prise en charge précoce de la déviation strabique
soulage la famille et l’entourage. Il est en effet fréquent d’entendre des parents faire part de
leur souffrance devant la difficulté à établir un contact visuel normal avec leur enfant. Le
strabisme, maladie disgracieuse qui affecte l’organe noble de la communication, représente
souvent un réel obstacle aux échanges par le regard. Il ne fait aucun doute que
Delphine Guy
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48
l’amélioration esthétique précoce apporte un réel bénéfice social. C’est pourquoi, l’emploi de
la toxine botulique, déjà validé cliniquement, présente également une dimension humaine,
certes moins facile à quantifier, mais tout aussi importante dans la prise en charge plus
globale de ces patients.
Les résultats de l’étude réalisée montrent que la toxine botulique est un traitement
efficace dans la réduction de la déviation strabique. Associée à une prise en charge
médicale bien conduite, son utilisation permet de réduire l’angle du strabisme de manière
précoce, et d’éviter le recours à la chirurgie oculomotrice dans un cas sur deux.
Il ressort également de manière franche que la réalisation de deux injections améliore
nettement le taux de passage en microtropie sans intervention chirurgicale par rapport aux
cas traités avec une seule injection. C’est pourquoi, en cas de récidive d’une ésotropie après
une injection de toxine botulique, il est tout à fait justifié de proposer une seconde injection,
si l’âge de l’enfant et le contexte familial le permettent.
Il est cependant important de rappeler que la toxine botulique ne guérit pas du
syndrome du strabisme précoce. Dans l’étude réalisée, aucun enfant n’a récupéré une vision
binoculaire normale, puisque, au dernier bilan, tous présentaient une tropie résiduelle, aussi
petite soit-elle. C’est pourquoi la précocité de la réduction de la déviation strabique ne
diminue en rien les conséquences propres à tout strabisme, et en particulier ne protège
absolument pas du risque d’amblyopie.
Il est donc capital de bien expliquer aux familles qu’un bon résultat esthétique ne doit
pas signifier un arrêt du suivi médical, qui reste indispensable jusqu’à l’âge de 8 à 10 ans.
Il persiste aujourd’hui de nombreuses inconnues sur le traitement de l’ésotropie
précoce par injections de toxine botulique. En particulier, demeurent à découvrir des facteurs
prédictifs de l’évolution de l’angle strabique à moyen et long terme. A l’instar du signe de
l’anesthésie utilisé pour départager en per-opératoire la part statique et la part dynamique
d’une déviation, il reste à trouver un ou plusieurs éléments permettant de lever une partie du
voile sur le devenir de l’angle du strabisme, après une injection de toxine botulique.
Delphine Guy
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49
BIBLIOGRAPHIE
Le compte-rendu du colloque de Nantes de 2002 : le strabisme précoce
« indications de la toxine botulique dans les ésotropies précoces »
Françoise Lavenant
Strabologie : approches diagnostique et thérapeutique , Marie Andrée Espinasse-Berrod,
« Toxine botulique »
Françoise Lavenant
Le journal français d’ophtalmologie, 2008 :
« Injection de toxine botulique dans les strabismes précoces. Efficacité et incidence
sur les indications chirurgicales ultérieures. »
Dominique Thouvenin, Cécile Le Sage-Beaudon et Jean-Louis Arné
Revue Pour la Science n° 413, Mars 2012
« Toxines botuliques : poison et médicament »
César Mattei et Frédéric Meunier
Sitographie :
fnro.net
www.bacteriologie.net
www.em-consulte.com La toxine botulique en ophtalmologie
N. Guépratte et D.A. Lebuisson
http://srv-img.masson.fr Aspects thérapeutiques actuels de la toxine botulique en neurologie
S. Sangla
www.medecine-des-arts.com Toxine botulique : traitement chez les artistes par André Arcier
Delphine Guy
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50
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Nombre d’injections réalisées selon l’origine. .................................................................. 31
Tableau 2 : Nombre d’interventions chirurgicales réalisées selon l’origine........................................ 34
Tableau 3 : Interventions chirurgicales sur l’angle horizontal du strabisme....................................... 35
Tableau 4 : Angle strabique initial en fonction de la présence ou non d’une pathologie organique. .. 43
Tableau 5 : Angle strabique final en fonction de la présence ou non d’une pathologie organique...... 44
Delphine Guy
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51
TABLE DES FIGURES
Figure 1 : Portrait de Paracelse, de son vrain nom Theophrastus Aureolus Bombastus von
Hohenheim, 1493-1541 ......................................................................................................................... 10
Figure 2 : le mode d’action des toxines botuliques............................................................................... 12
Figure 3 : ésotropie précoce traitée par toxine botulique..................................................................... 17
Figure 4 : Microtropie stable 6 ans après une injection de toxine botulique. ...................................... 17
Figure 5 : période immédiate post-injection ......................................................................................... 20
Figure 6 : injections de toxine botulique au CHU de Nantes ............................................................... 24
Figure 7 : Angle horizontal de loin au dernier bilan ............................................................................ 29
Figure 8 : Répartition du nombre d’injections réalisées en fonction de l’origine................................ 32
Figure 9 : Répartition du nombre d’actes chirurgicaux en fonction de l’origine................................. 33
Figure 10 : angle horizontal de loin avant la chirurgie........................................................................ 35
Figure 11 : les muscles concernés par les chirurgie des facteurs verticaux........................................ 37
Figure 12 : schéma thérapeutique et résultats statistiques. .................................................................. 38
Figure 13 : Diagramme représentant la proportion d’exotropies consécutives en fonction du nombre
d’injections réalisées............................................................................................................................. 45
Figure 14 : Diagramme représentant la proportion d’exotropie en fonction de la présence d’une
pathologie organique. ........................................................................................................................... 46
Delphine Guy
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52
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS..................................................................................................................... 1
LISTE DES ABREVIATIONS..................................................................................................... 2
SOMMAIRE .................................................................................................................................. 3
INTRODUCTION ......................................................................................................................... 4
PARTIE I LA TOXINE BOTULIQUE ..................................................................................... 7
CHAPITRE 1 : DEFINITION ..................................................................................................... 7
CHAPITRE 2 : HISTOIRE.......................................................................................................... 9
CHAPITRE 3 : MODE D’ACTION DES TOXINES BOTULIQUES................................... 11
PARTIE II LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE CAS DU STRABISME PRECOCE ............14
CHAPITRE 1 : LE STRABISME PRECOCE ......................................................................... 14
CHAPITRE 2 : LA PLACE DE LA TOXINE BOTULIQUE................................................. 16
CHAPITRE 3 : DEROULEMENT DU TRAITEMENT......................................................... 18
1) Une prise en charge classique............................................................................................ 18
2) Protocole d’injection.......................................................................................................... 19
3) Période immédiate post-injection ...................................................................................... 20
4) Evolution à moyen terme................................................................................................... 22
PARTIE III L’ETUDE CLINIQUE ..........................................................................................24
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODE.......................................................................... 24
Delphine Guy
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53
1) Recrutement....................................................................................................................... 24
2) Critères d’exclusion........................................................................................................... 25
3) Recueil des données et analyse statistique......................................................................... 26
CHAPITRE 2 : CARACTERISTIQUES DES POPULATIONS, BILAN INITIAL, BILAN
FINAL .......................................................................................................................................... 27
1) Origine et suivi .................................................................................................................. 27
2) La première consultation ................................................................................................... 28
3) La dernière consultation .................................................................................................... 29
CHAPITRE 3 : TRAITEMENT ................................................................................................ 31
1) Injections ........................................................................................................................... 31
2) Interventions chirurgicales................................................................................................. 33
3) Nombre de gestes............................................................................................................... 38
CHAPITRE 4 : POINTS PARTICULIERS.............................................................................. 41
1) Résultat final sur l’amblyopie............................................................................................ 41
2) La réponse au traitement des strabismes précoces avec pathologie organique ................. 43
3) Les exotropies persistantes ................................................................................................ 45
CONCLUSION............................................................................................................................ 48
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 50
TABLE DES TABLEAUX ......................................................................................................... 51
TABLE DES FIGURES.............................................................................................................. 52
TABLE DES MATIERES .......................................................................................................... 53
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54
ANNEXES
Delphine Guy
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Lettre envoyée aux patients
Delphine GUY
CHU de Nantes
Service Ophtalmologie
6ème Ouest
44100 NANTES
Mail : [email protected]
℡ 06.42.37.10.12
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Afin d’améliorer la prise en charge de patients atteints de strabisme précoce,
nous avons entrepris une procédure d’évaluation de la stratégie thérapeutique.
Pour cela, l’équipe strabologique a décidé de revoir les patients qui ont
bénéficié d’une ou de deux injections de toxine botulique au CHU de Nantes entre
1989 et 2008. L’analyse de nos dossiers montre que vous faites partie de ce groupe.
Si vous souhaitez faire bénéficier les patients pris en charge dans le service
de cette procédure, un nouveau bilan est nécessaire. Le but de cette étude est de
suivre l’évolution de votre situation strabique.
Nous vous demandons de nous contacter, par mail, téléphone ou courrier,
pour prendre rendez-vous dans le service, avec la personne responsable.
Dans l’attente d’une réponse de votre part, nous vous prions, Madame,
Mademoiselle, Monsieur, de croire en nos salutations distinguées.
L’équipe de strabologie
Responsable de la procédure :
Delphine GUY
Delphine Guy
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remerciements - Orthoptie.Net

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