Rhinites et sports

Rhinites et sports
J. Percodani (Toulouse)
Réunion de l’AART
19 Novembre 2013
• L’activité physique
– « Fait du bien »
– Maintient en forme
– Gage de bonne santé
– Prévient certaines pathologies (cardiovasculaires, cancers, dépression…)
• Qu’en est-il de ses effets sur le nez ?
Plan
• Prévalence de la rhinite chez le sportif
• Impact de l’exercice physique sur le système
immunitaire
• Impact de l’exercice physique sur la fonction
respiratoire
• Impact du sport chez le patient porteur d’une
rhinite
• Impact de la rhinite chez le sportif
• Prise en charge de la rhinite chez le sportif
Prévalence de la rhinite chez le sportif
Prévalence de la rhinite chez le sportif
• S’il est démontré que l’activité sportive intense augmente le
risque d’HRB, les données sont plus contradictoires dans la
rhinite allergique
• Rhinite allergique = 10-25% de la population générale
• Fréquence plus élevée chez les athlètes variable en fonction
des critères diagnostiques utilisés
• Rhinite allergique / Dysfonctionnement nasal chronique /
rhinites infectieuses
Prévalence de la rhinite chez le sportif
•
•
•
•
Les athlètes rapportent plus de symptômes à type de rhinorrhée ou de
sécrétions pharyngées que la population générale [Langdeau et al, Am J
Crit Care Med 2000] (dysfonctionnement nasal chronique)
Hélénius et al J All Clin Immunol 1998 : 29.6% de RCA chez 162 athlètes
(dont 42 nageurs) vs 13.3% chez 45 témoins
Katelaris et al (2000) : sur 214 athlètes de haut niveau : 56% symptômes
de rhinoconjonctivite allergique, 41% prick tests positifs pour au moins
un allergène
Mittaine et al 2009 :
– 153 sportifs, 49% atopiques, 32% rhinite allergique 64 % DNC
– Pas de relation entre temps de pratique sportive et RA ou atopie
– RA plus fréquente chez les sportifs s’entraînant à l’intérieur
+
Prévalence de la rhinite chez le sportif
• Helbling et al (1991) : 16,8% de 2060 athlètes suisses
pratiquant 68 sports différents présentent une rhinite
pollinique
• 265 athlètes sélectionnés aux JO de Sydney : 32,6% de
prick tests positifs, 25,3% de signes cliniques de rhinite
(Lapucci et al, 2003)
• Les coureurs occasionnels rapportent plus d’allergie que
les athlètes olympiques (Randolph et al, 2006)
• L’inactivité est un facteur de risque de rhinite allergique
(Kohlammer et al, 2006)
-
Impact de l'exercice physique sur le
système immunitaire
Impact de l'exercice physique sur le
système immunitaire
• Sur des modèles expérimentaux exercice physique intense =
stress => impact sur l’immunité (Nieman et al, 1999, Bene et
al 2001)
–  PNN
–  cellules B et T
–  production d’IgA et IgM
–  cellules NK
–  cytokines pro-inflammatoires
–  Capacité de production d’IT (rôle ++ dans les
défenses anti-virales) (Northoff et al, 1998)
serait à l’origine de l’augmentation du risque
d’infections des VAS du sportif de haut niveau
Impact de l'exercice physique sur le
système immunitaire
• Les rhumes à répétition représentent la pathologie la plus
fréquemment rapportée chez les sportifs (Boulet 2012, Gil et
al, 2005, Béné et al 2001)
• Aux JO de Los Angeles : 13% des marathoniens ont présenté
des épisodes infectieux respiratoires dans les semaines qui
ont suivi contre 2% qui n’avaient pas participé pour des
raisons autres que maladies
• Il existe une nette relation entre le surentraînement et la
survenue d’infections des VAS
Est ce pour autant la preuve
d’un déficit immunitaire ?
Rappel système immunitaire
• Immunité innée :
– téguments, facteurs mécaniques (cils, flux liquidiens…), facteurs
chimiques (pH), inflammation, substances bactériostatiques ou
bactéricides (lyzozyme, lactoferrine, défensines, système du
complément…), cellules (épithéliales, endothéliales, PN,
macrophages…)
-> infections
• Immunité adaptative :
– Immunité humorale : production d’AC par les plasmocytes (LCB)
-> Pathogènes extra-cellulaires -> germes pyogènes
– Immunité cellulaire : réponse cytotoxique (LCTc)
-> pathogènes intra-cellulaires : virus, bactéries intra-cellulaires
Rappel système immunitaire
• Les LCTh (interagissent avec les macrophages /
produisent des cytokines) peuvent favoriser
– Une réponse à médiation cellulaire (génération
de cellules cytotoxiques) (Th1)
– Une réponse à médiation humorale avec
production d’AC (Th2)
Th1
Th2
Impact de l'exercice physique sur le
système immunitaire
• Chez les athlètes de haut niveau :
–  du risque d’infections (en particuliers des VAS)
serait du au déséquilibre de la balance Th1/Th2
au profit des Th2 (Lapucci et al, 2003, Boulet Br J
Sports Med 2012, Navarro et al, 2013)
?
Impact de l'exercice physique sur le
système immunitaire
• Les effets de l’exercice physique sur le
système immunitaire s’expliquent aussi par
les interactions entre système immunitaire et
système neuro-endocrine
hypothalamus
CRH
locus caeruleus
hypophyse
oΣ (nAd)
ACTH
Adrénaline
Cortisol
TNF-α
Exercice musculaire aigu
Il-10
Impact de l'exercice physique sur la
fonction respiratoire
Impact de l’exercice physique sur la fonction
respiratoire
• Dans la pratique sportive, les voies
respiratoires sont soumises à des situations
inhabituelles
• En effet, l’inhalation d’agents nocifs
(allergènes, polluants, irritants) => cascade
inflammatoire => processus de réparation =>
HRN + HRB
(Kippelen et al, 2012, Schwartz et al, 2008)
Impact de l’exercice physique sur la fonction
respiratoire
• Fonction de conditionnement de l’air inspiré régulée par le
système nerveux autonome
• Lors de l’exercice dynamique il y a une augmentation du
tonus nasal sympathique => contraction des vaisseaux
sanguins par stimulation des récepteurs adrénergiques =>
diminution des résistances nasales => amélioration de la
rhinite
• Les exercices isométriques : peu de retentissement nasal
chez le sujet normal mais augmentation des résistances
nasales chez le sujet rhinitique
• L’air froid => hypersécrétion glandulaire et rhinorrhée (sous
contrôle para-sympatique) chez le sujet sain, ceci est
accentué chez le sujet rhinitique (Mygind et al, 1996)
Impact de l’exercice physique sur la fonction
respiratoire
• Certaines anomalies architecturales nasales
résultant de la pratique de certains sports peuvent
aussi avoir un impact négatif sur la fonction
ventilatoire nasale et entraîner une rhinite (boxe
+++)
Impact du sport chez le patient porteur
d’une rhinite
Impact de la natation sur le nez
• Nageurs de compétition (> 30 heures / semaine) : inhalent
de grandes quantités de chlore et de liquide
d’hypochlorite juste au dessus de l’eau + pH +
concentration en sel + température => « allergie à l’eau
chlorée » (Passali et al, 2004)
– Obstruction nasale
– Rhinorhée acqueuse
– Éternuements
• => Altération du transport mucociliaire
• Rhinosinusite chronique
• Rhinosinusite barotraumatique chez les plongeurs (Uzun
et al, 2009 / Bougault et al, 2012 / Alves et al, 2010)
Impact de la natation sur le nez
• Gelardi et al, 2012 :
– Exposition au chlore :
-> exacerbation d’une rhinite allergique
préexistante
-> irritation non spécifique
-> étude cytologique : augmentation des PNN
Influence sur les performances
non claire
Impact du ski sur nez
• Froid => activation d’un réflexe parasympathique =>
écoulement nasal suivi d’une congestion nasale due à la
dilatation des vaisseaux turbinaux (Mason et al, 2007)
• Une étude faite sur 24 skieurs d’élite a montré une
altération des résistances nasales, du diamètre nasal,
du transport mucociliaire à l’état de base chez tous les
sujets avec retour à la normale après décongestionnant
nasal (Passali et al, 2004)
Impact de la boxe sur le nez
• L’essentiel de la pathologie rhinosinusienne des boxeurs est
d’origine traumatique
• Une étude sur 17 boxeurs avec RMM, RMA et TMC a montré :
– une augmentation des résistances nasales, une diminution du
diamètre des fosses nasales et une augmentation de la clairance
mucociliaire
– Traumatismes répétés => utilisation accrue des produits
hémostatiques => hyper sécrétion glandulaire d’origine réflexe,
œdème muqueux => risque accru d’infections rhinosinusiennes
– Une incidence accrue des troubles olfactifs (état oedémateux
chronique post traumatique + déchirures traumatiques de la
muqueuse des zones olfactives)
(Navarro et al, 2013)
Impact de la course sur le nez
• Les résistances nasales diminuent de moitié pendant la
course probablement par décongestion des cornets
inférieurs due à la vasoconstriction des vaisseaux de
capacitance débutant juste après le début de l’activité
physique, maximale après une demi heure et revenant
à la normale une demi-heure après l’arrêt de l’activité
(due à l’augmentation des besoins en oxygène de
l’organisme pendant l’exercice)
Impact de la course sur le nez
• Ces altérations chroniques des résistances nasales
=> sécheresse excessive de la muqueuse nasale =>
altération du transport muco-ciliaire avec
épaississement des sécrétions et augmentation de
la prédisposition aux infections, augmentation du
risque d’épistaxis + augmentation compensatrice
des sécrétions nasales (réaction physiologique à la
déshydratation) : « runner’s nose »
Impact de la rhinite chez le sportif
Impact de la rhinite chez le sportif
•
La respiration nasale est essentielle à l’effort => la
rhinite peut altérer les performances, la
récupération du sportif :
–
–
Diminution des capacités à faire face aux besoins accrus
en oxygène pendant l’effort
Altération du sommeil => fatigabilité diurne =>
diminution des performances => importance du bilan et
du traitement
(Fisher et al, 2005, Alaranta et al, 2005, Serrano et al,
2001)
Prise en charge de la rhinite chez le sportif
Prise en charge de la rhinite chez le sportif
• Corticothérapie par voie générale contre-indiquée
• Corticothérapie nasale autorisée (Matabosch et al,
2011)
• Éviction allergénique si possible
• Anti H2 de 2ème génération non sédatifs +++
(Dijkstra et al, 2011)
• Antihistaminiques locaux (gouttes nasales, collyres)
• Bromure d’ipratropium avant la pratique sportive
en cas de rhinite au froid
Prise en charge de la rhinite chez le sportif
• Penser à l’ITS si indiquée (Katélaris et al, 2003, Keles
2002)
• En cas d’ITS par voie injectable, éviter l’exercice
physique juste après l’injection
• Traitements chirurgicaux (cautérisation des cornets
inférieurs, turbinectomie inférieure, septaplastie)
• Bandelettes nasales (en cas de syndrome de la valve
nasale)
Recommandations
• Diagnostic précoce
• Bilan allergologique (questionnaire d’allergie validé pour
les athlètes AQUA)
• Dépistage d’un éventuel asthme associé
• Éviction de l’exposition aux allergènes et aux
polluants
• Traitement pour améliorer les symptômes
nasaux et prévenir la broncho-constriction
induite par l’effort sans affecter les
performances et en tenant compte de la
réglementation anti-dopage
Conclusion
• L’augmentation de la fréquence des infections respiratoires
hautes chez le sportif ne signifie pas que l’activité physique
déprime le système immunitaire
• Les voies aériennes du sportif sont exposées à des facteurs :
– Extrinsèques : température, humidité, aéro-allergènes, irritants,
pollution, traumatismes
– Intrinsèques : atopie, rhinite allergique, asthme, variations
anatomiques
(Sacha et al, 2014, Kippelen et al, 2012)
Dysfonction des VAS
Conclusion
• Le sport peut exacerber ou induire une
rhinite mais cela ne représente pas une
limitation à l’activité physique intensive
– Connaissance de la pathologie
– Éducation du sportif
– TRT adapté
(Garri et al, 2003)