Tournoi FIFA sur PlayStation 3 Nom Prénom Age (*) Mail Club joué
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Dossier inscription à la fifa cup 2014 Le samedi 15 mars au centre socio culturel de fort mardyck 31 rue de l’Amirauté 59430 Fort-Mardyck Tournoi FIFA sur PlayStation 3 Nom Prénom Age (*) Mail Club joué Numéro de téléphone (**) *Pour les joueurs mineurs une autorisation parentale est obligatoire. ** Le numéro de téléphone est celui d’une personne joignable en cas de problème (parents etc….) Payé En chèque Espèce sommes Envoyer le dossier et son paiement à cette adresse : Association Formul@n 39 rue de Feluy 59229 Téteghem. Renseignements : par téléphone au 06 83 47 18 40 ou par mail à [email protected] Autorisation parentale Document à imprimer et à apporter complété et signé le jour de l’événement. LAN PARTY Le samedi 15 mars 2014 à Dunkerque Je soussigné M. / Mme / Mlle ... .............................................................................., responsable légal de ... ................................................................................................................................. , autorise mon fils / ma fille à participer à la fifa cup et déclare avoir pris connaissance du règlement en vigueur durant la manifestation. Je me tiens donc responsable des activités de mon fils / ma fille durant sa présence dans la manifestation. Les organisateurs ne pourront en aucun cas être tenus pour responsable en cas de problème(s). Numéro de Téléphone à Contacter en cas d’urgence. Téléphone :……………………………………………………………………… Le ........... à :....................... Signature :