Fiche de pré-inscription

C R E P S D’ILE DE FRANCE
1 rue du Docteur Le Savoureux
92291 CHATENAY-MALABRY Cedex
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Fax : 01 41 13 93 07
Email : [email protected]
http://www.creps-ile-de-france.jeunesse-sports.gouv.fr/
D.E.S.J.E.PS
FORMATION 2015 -2016
Judo
PRE-INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION
du Diplôme d’Etat Supérieur de la Jeunesse, de l’Éducation Populaire
et de Sport « Judo-Jujitsu »
Spécialité Perfectionnement sportif
Test de sélection :
 Avril 2015
Dates de la formation :
 d’avril 2015 à mai 2016
Nom et Prénoms :………………………................................................. Nom de naissance : ...............................
Date et lieu de naissance : Le ____/_____/19____ à …………………………………………. Département : …………….
Nationalité : ..................................................... N° Sécurité Sociale : .....................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................
Code Postal: ...................................................... Ville :...........................................................................................................
Domicile :………………………Portable :………………….……Email : ........................................................................
Diplômes sportifs :
CQPAPAM
BEES1
DE JEPS
LICENCE STAPS
Possédez-vous un autre diplôme d’enseignement ? Lequel :
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EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Années
Emploi
Statut*
Nb d’heures
/semaine
2013-2014
2012-2013
2011-2012
* (CA – CAE –CUI -
CNE- CDI - CDD - AUXILLIAIRE - CONTRACTUEL – FONCTIONNAIRE)
Fonctions exercées :
PRATIQUE SPORTIVE
Date d’obtention du dernier grade obtenu : __________________________________________________________________
Grade actuel : ________________________________________ N° de Licence : _________________________________
Club (en toutes lettres) : ______________________________________________________________________________
Palmarès Judo : _____________________________________________________________________________________
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Avez-vous bénéficié de la qualité de sportif de haut-niveau ?
oui
non
Décrivez succinctement vos responsabilités et votre expérience dans le monde du judo.
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Le dossier de préinscription aux épreuves de sélection du DES JEPS JUDO JUJITSU est
à retourner à l’attention de Monsieur Jean Pierre PORTE, coordonnateur de la
formation par mail
[email protected]
Ou par courrier au service formation du CREPS IDF (voir adresse ci-dessus)
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