Nom de l`équipe :…....................................... Raid

Association Polytech Raid
Polytech Orléans
8, rue Léonard de Vinci
45072 Orléans
FICHE D’INSCRIPTION
RAID U CENTRE 2014
Nom de l'équipe :….......................................
Raid sportif □
Raid détente □
Participant
Nom : ….....................................
Prénom : …..............................
Étudiant ? □
Adresse e-mail : …....................................................
Noms des deux autres coéquipiers : ………………………………………
………………………………………
Taille Tee-shirt :
S
M
L
XL
Je soussigné …...........................…................. assure avoir pris connaissance du règlement
du Raid U Centre et l'accepter, être en possession d'une licence sportive ou d’un certificat
médical et d'une responsabilité civile individuelle, avoir conscience des risques inhérents à
ce type d'activité sportive, renoncer à tout recours contre l'organisation pour tout accidents,
pertes ou vols dont je pourrais être la victime avant, pendant ou après le raid. Je suis
conscient que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse
déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales. Je certifie également être capable
de nager sur 50m et de savoir m'immerger. J'autorise l'association Polytech Raid à capter et
exploiter, à titre gracieux, mon image pour l'album photo du raid, ainsi que le site internet
et à diffuser les vidéos réalisées, dans un cadre strictement non commercial.
Fait à …................................... le …................. Signature …..............................