Avortements spontanés

Définitions
Avortements
spontanés
• Interruption spontanée de la grossesse avant
la période de viabilité légale (22 SA) ou
médicale (500g)
• Sont exclues de cette définition:
• les grossesses « biochimiques » (βhCG positif sans œuf
intra-utérin)
• les grossesses môlaires
• les grossesses ectopiques
• En pratique on distingue:
Docteur Emmanuel ARDIET
• Av ortement spontané précoce:
précoce période embryonnaire (avant 12
SA)
• Av ortement spontané tardif
tardif: période fœtale précoce (12-22 SA)
• Av ortements spontanés à répétition:
répétition trois avortements ou plus
Risque d’avortements en fonction
du nombre d’antécédents
Épidémiologie
• L’avortement spontané est un accident
fréquent de la grossesse: il concernerait 12 à
15% des grossesses apparemment normales.
• Au moins 1 femme sur 10 présenterait un
avortement spontané au cours de sa vie
• Le risque d’avortement spontané augmente
avec le nombre d’antécédents (Knudsen,
1991)
• Le taux d’avortements spontanés diminue
avec le terme de la grossesse (Leridon, 1977)
54%
45%
25%
16%
11%
0
1
2
3
4
D’après Knudsen,
Knudsen 1991
32
,3
24
• Anomalies du caryotype: trisomies (50%), monosomies X
(20%), triploïdies (15%), tétraploïdies (5%), anomalies de
structure, mosaïques, divers…
• Anomalie génique
Prématurité
37
,1
40
,5
44
50
50
37
,4
Avortem ents
spontanés
tardi fs
75
36.9%
25
0
2 SA
4
8
12
Étiologies (1)
• Anomalies génétiques
Avortem ents
spontanés
précoces
37
Grossess es
« biochimiques »
(=simple ret ard
de règl es)
37
,6
100
10
0
Mortalité intra-utérine
36
40
Nés
vivants
• Anomalies utérines
• Congénitales: cloison utérine +++, utérus bicorne ou
unicorne
• Anomalies acquises: synéchies
• Utérus fibromyomateux (fibromes sous-muqueux surtout)
D’après Leridon H.,
H. Human Fertility, Chicago Press (1977)
1
Étiologies (2)
• Anomalies endocriniennes
• Déficit lutéal = déficit en progestérone. Probablement
surestimé, il justifie lorsqu’il est évoqué un traitement par
progestérone
• Diabète mal équilibré
• Avortements d’origine infectieuse
• Infection utérine, par Ureaplasma et Mycoplasma (jamais
réellement prouvée mais succès de quelques tentatives
de traitements empiriques)
• Infection générale (embryopathie directe ou fièvre)
• Causes environnementales
• Prouvées: tabagisme, alcool, présence d’un stérilet
• Évoquées mais sans preuve: contraception antérieure
par DIU ou pilule, traumatismes, facteurs psychologiques
Aspect échographique d’un
avortement spontané
Présentation clinique et
échographique
• Métrorragies d’origine endo-utérine
• Éventuellement accompagnées de douleurs
• L’échographie précise:
–
–
–
–
–
La présence/ l’absence de l’ œuf dans la c avité utérine
La datation de la grossesse
La vitalité embryonnaire
La présence éventuelle d’un décollement ovulaire
La vacuité utérine si la grossesse a été expulsée
• Diagnostics différentiels:
– Grossesse extra-utérine
– Métrorragies d’une grossesse intra-utérine évolutive
– Cf. « métrorragies du premier trimestre »
Histoire naturelle de
l’avortement spontané
Ankum WM.,
WM. BMJ (2001)
Prise en charge médicale
• Concernant le produit de conception:
•
•
•
•
Attente de l’expulsion spontanée
Expulsion provoquée par misoprostol (Cytotec°)
Curetage utérin évacuateur
Anatomopathologie du produit de conception
(généralement pas de cause retrouvée)
• Ne pas oublier l’injection d’Ig anti-D !!!
• Bilan étiologique
• Pas de bilan d’emblée sauf cas particulier
• Rassurer sans banaliser
• Prise en charge psychologique
Complications
• Hémorragiques
Lorsque l’œuf reste bloqué dans le canal cervical
• Infectieuses
Endométrite sur rétention intra-utérine
• Iatrogènes
Perforation utérine lors d’un curetage
Syndrome d’Asherman: synéchies provoquées par le
curetage
• Psychologiques
• Même s’il s’agit d’une pathologie fréquente,
l’avortement spontané n’est pas anodin
2
Définition
Avortements spontanés à
répétition
Étiologies des ASR
• Causes anatomiques
• Malformations utérines
• DES-syndrome et hypoplasies utérines idiopathiques
• Myomes, synéchies, béances cervico-isthmiques
• Causes génétiques
Une anomalie du caryotype est présente chez environ 5% des
couples consultant pour ASR
• Causes immunologiques
• Maladies auto-immunes
• Lupus et syndromes des antic orps anti-phospholipides (SAPL)
• Thrombophilies
• Facteurs liés au conjo int
• Âge paternel
• Anomalies spermatiques
• Les avortements spontanés à répétition
(ASR) auraient des causes différentes de
celles des fausses couches « sporadiques »
• Définition habituellement retenue = 3 (ou
plus) avortements spontanés au sein du
même couple
• Certains parlent d’ASR dès deux avortements
consécutifs, ou si un accouchement survient
entre les avortements
• On distingue les ASR primaires (en l’absence
d’accouchement antérieur) des ASR
secondaires
Prise en charge
thérapeutique des ASR
• Correction de troubles endocriniens
éventuels
• Équilibration du diabète, administration de progestérone
en cas d’insuffisance lutéale
• Traitement d’un SAPL
• Association aspirine-héparine
• Corticoïdes sans efficacité démontrée
• Immunoglobulines polyvalentes
• Rôle: éviter le rejet de l’unité foeto-placentaire
• Résultats contradictoires suivant les études
• Autre approche (abandonnée): transfusion de
lymphocytes du conjoint
• Soutien psychologique +++
Causes utéro-cervicales
Avortements spontanés
tardifs
• Incompétence cervico-isthmique
• Acquise: accouchements, dilatatio ns
cervicales, conisation
• Congénitale: associée à des malformatio ns,
exposition au DES
• Malformations utérines
• Myomes et autres anomalies
intracavitaires (synéchies)
• Exposition in utero au DES
3
Causes ovulaires
• Placentaires:
– Hématome rétroplacentaire, placenta praevia, hématome
décidual, môle
– Pathologie inflammatoire (villite) ou infectieuse
(chorioamniotite à membranes intactes)
• Membranaires
– Maladies constitutionnelles du collagène (Ehler-Danlos)
– Fragilité membranaire de cause inconnue
• Fœtales
– Grossesses multiples
– Hydramnios, anasarque
• Iatrogènes
Présentation clinique
typique
• Patiente en travail survenu
spontanément, avec des contractions
utérines douloureuses
• Éventuellement métrorragies
• Col modifié
• Parfois poche des eaux en sablier
• Fœtus vivant
– Stérilet
– Amniocentèse, réduction embryonnaire, fœticide sélectif
Prévention des avortements
tardifs
• Prévention primaire = prévention d’amont
• Grossesses multiples issues de l’AMP
• IVG médicamenteuses, pas de curetage systématique
après FCS
• Diminuer le nombre d’amniocentèses
• Dépistage de la vaginose bactérienne ?
• Prévention secondaire = au cours de la
grossesse
•
•
•
•
Cerclage prophylactique
Cerclage à chaud
Tocolyse
Antibiothérapie
Cerclage (Mac Donald)
Indications du cerclage
• Cerclage prophylactique:
• En cas d’antécédent d’avortement tardif avec une
béance cervicale avérée (test à la bougie)
• Pour certains auteurs: en cas de modifications cervicales
en échographie (ouverture de l’orifice interne) encore
du domaine de la recherche
• Non indiqué en cas d’accouchement prématuré simple,
ou lorsque la cause de l’avortement tardif antérieur n’est
pas cervicale (infection par exemple)
• Cerclage « à chaud »
• Indications exceptionnelles, en cas de modifications
cervicales majeures au cours de la grossesse
• Contre-indiqué en cas de processus infectieux actif
(antibiothérapie efficace +++)
Cerclage (bandelette de
Mersylène°)
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