DOSSIER sportif HN 2017 - Haute

DEMANDE D’AIDE FINANCIERE POUR SPORTIF
FIGURANT SUR LES LISTES HAUT-NIVEAU, ESPOIRS
Dossier à retourner avant le 1er février 2017 au
Conseil départemental de la Haute-Vienne
Pôle culture-vie associative-tourisme
11, rue François Chénieux
CS 83112
87031 – Limoges cedex 1
DISCIPLINE PRATIQUEE :
NOM / PRENOM DU SPORTIF :
COMITE DEPARTEMENTAL :
ADRESSE du Comité départemental :
Nom, prénom du Président(e) :
:
CLUB :
ADRESSE du Club :
Nom, prénom du Président(e) :
:
E.mail :
1
Pour bénéficier d’une aide du Département dans le cadre du dispositif des aides aux sportifs
inscrits sur les listes du ministère de la Ville, de la Jeunesse et des sports, ces derniers doivent
déposer une demande relative à la saison sportive en cours. Cette demande est instruite par
les services départementaux en charge du sport.
Vous devez adresser obligatoirement ce dossier, dûment complété,
avant le 1er février 2017, à l’adresse suivante :
Monsieur le Président du Conseil départemental de la Haute-Vienne
Pôle culture-vie associative-tourisme
11, rue François Chénieux
CS 83112 - 87031 Limoges cedex 1
Les modalités de versement des aides :
Les aides attribuées feront l’objet d’une convention tri-partite entre le Président du Conseil
départemental, le sportif, et le(a) Président(e) du club d’appartenance auquel sera versée l’aide
financière allouée.
Rappel des critères pris en compte pour l’attribution des aides
Critères généraux :
l’inscription sur les listes des Sportifs de Haut Niveau (catégories : senior, jeune), Sportifs
Espoirs du Ministère de la Ville, de la Jeunesse et des Sports ;
fournir un budget descriptif du coût de la pratique pour la saison en cours (page 9) ;
les résultats sportifs obtenus durant la dernière saison ou déjà obtenus pour la saison en cours
(page5) ;
la structure d’entraînement (club, pôle autres….) ;
la situation sociale et professionnelle du sportif et/ou de sa famille ;
l’obligation de domiciliation dans le département ;
être licencié(e) dans un club du département au moment de l'instruction du dossier ;
l'aide n'est apportée que sur la pratique d'un sport individuel ;
l'aide est apportée pour les dépenses suivantes : frais générés par la pratique d’un sport de
haut niveau ou par la fréquentation d’une structure d’entraînement et de formation de type
pôle « Espoirs » ou « France » (frais de déplacements et d’hébergement, frais d’acquisition de
matériels).
Pièces à joindre à votre dossier
- une lettre manuscrite motivant la demande d’aide financière, adressée à l’attention de Monsieur le
Président du Conseil départemental de la Haute-Vienne ;
- un dossier de presse concernant le sportif (si possible) ;
- un calendrier prévisionnel des stages et des compétitions ;
- copie de l’avis d’imposition (cette pièce est obligatoire comme justificatif de domiciliation fiscale).
Contacts utiles
Ginette PIATE
Tél. : 05 44 00 14 81
[email protected]
2
Françoise DUTHEIL
Tél. : 05 44 00 13 79
[email protected]
Présentation du sportif
Nom / Prénom du sportif : ______________________________________________________________________
Date de naissance : __________________________ Lieu de naissance : _________________________________
Domicile actuel: _____________________________________________________________________________
Code postal : ___________ Commune :___________________________________________________________
Téléphone fixe : ___/___/___/___/___/
Portable ___/___/___/___/___/
Adresse de correspondance, si différente : _________________________________________________________
Code postal : ___/________ Commune :___________________________________________________________
E-Mail :_______________________________
Site internet : ________________________________
Situation sportive
Le sportif est-il inscrit sur les listes du Ministère chargé des Sports ?
OUI
NON
Si oui, dans quelle catégorie :
ESPOIRS
ELITE
SENIOR
JEUNE
RECONVERSION
PARTENAIRE D’ENTRAINEMENT
Structure actuelle d’entraînement
- Pôle : OUI
NON
Si oui, nom du Pôle et adresse : _________________________________________________________________
- Regroupement de Ligue :
OUI
- Club :
NON
OUI
NON
Autre, préciser :
______________________________________________________________________
Nombre de séances d’entraînement par semaine (saison en cours) : _________________________________
Nombre d’heures d’entraînement par semaine (saison en cours) : __________________________________
Période d'entraînement : du
3
au
Niveau actuel de compétition :
Oui
Non
Si oui, préciser :
Régional
Interrégional
National
International
Niveau espéré à court terme (2 à 5 ans) : _______________________________________________________
Le sportif a-t-il déjà été sélectionné en Equipe de France : OUI
NON
Si oui, préciser :
Saison
Catégorie
Le sportif a-t-il déjà été sélectionné au niveau régional : OUI
Compétition / Résultat
NON
Si oui, préciser :
Saison
4
Catégorie
Compétition / Résultat
Principaux résultats sportifs :
Sport individuel :
Saison
Catégorie
Performance ou titre
Catégorie
Niveau de championnat
2016/2017
2015/2016
2014/2015
Sport collectif :
Saison
2016/2017
2015/2016
2014/2015
Conditions d’obtention du matériel utilisé pour la pratique de la discipline :
- achat personnel :
OUI
NON
- achat par le Club :
OUI
NON
- prêt :
OUI
NON
- Autre, préciser : ___________________________________________________________________
5
Situation socioprofessionnelle
Situation actuelle du sportif :
oui
non
Si oui, préciser :
- Niveau d’études :
- Branche et diplôme préparé :
Etudiant ou scolaire
- Etablissement fréquenté :
- Ville :
- Profession :
Salarié
- Employeur :
- Nature du contrat :
- Profession :
Travailleur indépendant
Demandeur d’emploi
- Lieu d’exercice :
Date d’inscription :
- Pour les sportifs / sportives à la charge des parents, préciser la situation professionnelle:
du père_____________________________________________________________
de la mère___________________________________________________________
Cursus scolaire - Formation
Lister les diplômes scolaires et/ou sportifs obtenus par le demandeur :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Projet professionnel – objectifs poursuivis à plus long terme
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6
Suivi médical
Où et à quelle (s) date (s) ont été effectués les deux derniers contrôles médicaux obligatoires ?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Le sportif a-t-il subi un/des contrôle(s) anti-dopage durant les 3 dernières années ?
OUI
NON
si oui, préciser :
Lieu et date du contrôle
Nature de la compétition
Résultat du contrôle
Le sportif a-t-il été blessé « gravement » lors des 3 dernières saisons ?
OUI
NON
si oui, préciser :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7
Présentation du projet pour lequel l’aide a été demandée
Description du projet sportif (conditions, objectifs, évolution de la carrière sportive, nécessité de l’aide demandée…)
8
Budget prévisionnel 2016/2017
DEPENSES
RECETTES
MONTANT
EN EUROS
Matériels
MONTANT
EN EUROS
Subventions / Aides
-
………….. € - Ministère chargé des Sports (DRJSCS)
……………... .€
-
………….. € - Région
…………….....€
-
………….. € - Conseil départemental 87
……………... .€
-
………….. € - Fédération
…………….. €
-
………….. € - Ligue (Comité Régional)
…………….. €
-
………….. € - Comité Départemental
…………….. €
Frais / compétitions
- Déplacements
- Inscriptions
- Hébergement
- Autres : - ……………….
- ……………….
- Club
………….. € Autres partenaires / sponsors
………….. €
………….. €
………….. € Autres recettes
………….. € - Bourses
- Allocation
- Autres :
Frais/Entraînements
- Déplacements
- Autres : -
………….. €
………….. € Part restant à la charge des parents
et/ou personnelle
………….. €
Frais d’internat
………….. €
Frais de demi-pension
………….. €
Frais de stages
-
………….. €
………….. €
………….. €
TOTAL
………… € TOTAL
MONTANT TOTAL DE L’AIDE SOLLICITEE (Région+ DRJSCS+Département) :
9
…………….. €
…………….. €
………….. €
………….. €
………….. €
……………€
………….. €
€
AVIS
(Cette fiche est à faire compléter par le sportif sollicitant une aide)
AVIS motivé du Président du Club d’appartenance du sportif qui présente la demande :
Cachet du club et Signature :
AVIS du CTF ou du CTR du Comité départemental ou régional :
− sur la progression et le potentiel du sportif :
−
sur la demande :
Nom et Prénom de la personne donnant l’avis :
Tél. :
Signature
PROPOSITION chiffrée et motivée du Président(e) du Comité départemental :
Nom et Prénom de la personne donnant l’avis :
Cachet du Comité et signature
Cadre réservé à la collectivité :
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