DEMANDE D`AGREMENT DE VIN DE PAYS

OPERATEURS VINIFICATEURS
Déclaration de revendication
(vin apte au contrôle)
Maison des Vignerons
575 Chemin du Chai
30900 NIMES
I.G.P. :__________________________ Millésime :
N° Dossier :
2016
Déclaration de revendication partielle
OU
Estimation du nombre total de lots à présenter :
______________________________
(réservé ODG)
Déclaration de revendication totale
(intégralité de la production de l’opérateur)
Identité opérateur (nom ou raison sociale) _____________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
 : _____________________
Portable : __________________ Fax : ___________________________
Courriel : ____________________________________
N° immatriculation CVI
N°intracommunautaire : FR
Lieu de logement : _______________________________________________________________________
Destiné à la vente
en vrac
Identification des lots
N° du
lot
N°
du ou des
contenant(s)
Cépage(s)
*
Couleur
1=rouge
2=rosé
3=blanc
Destiné au
conditionnement
par l’opérateur
Volume
(hl)
(cocher la ou les cases)
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Vrac France
Vrac Hors France
Volume Total
* si le ou les cépages doivent être mentionnés sur l’étiquette.
L’opérateur atteste de l’exactitude des renseignements reportés sur la présente déclaration.
Date de dépôt de déclaration : ……/……../……
Signature de l’opérateur :
Date de réception par l’ODG :
Dossier complet le :
ODG30 – Maison des Vignerons – 575 chemin du Chai – 30900 NIMES
Tél. : 04 66 70 94 58 – Fax : 04 66 23 96 07 – Email : [email protected]
Observations
Date de transaction
ou
conditionnement
prévue
….…/……../……
……/……../……
……/……../……
……/……../……
….…/……../……
….…/……../……
….…/……../……
……/……../……
….…/……../……
….…/……../……