Feuille d`inscription doublette :Phoenix France Compétition .2015

Feuille d'inscription doublette :Phoenix France Compétition .2015/2016
Nom de la doublette
Nom de l'établissement
RESERVE A L'OPERATEUR
Adresse
GROUPE
Capitaine
CP et Ville
Numéro de téléphone
Nom du responsable
CACHET
adresse mail du bar
Souhaitez-vous
Nombre de doublettes dans le Bar :
Cette doublette est-elle masculine ou mixte :
LOCAL*
ONLINE*
jouer "online" ou "local"
*rayer la mention inutile
NOM
PRENOM
1
No carte licence
SEXE
Date de naissance
dept
No portable
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
____ ____ ____ ____
Réservé au Bar dépositaire d'une machine Phoenix .
1 : avez-vous déjà eu une licence équipe : oui - non
2 : Si oui, numéro de votre carte licence
Important : Si c'est votre première saison, ou si vous avez perdu votre carte " POL"
Cotisation
Vous devez
Bar :1ère
5 euro
équipe
pour: 50
la carte
euro .2ème
de "POL"
équipe
et :28
40euro
euro pour
,3èmelaéquipe
licence.
: 30 euro
Cotisation Bar : 1ère doublette : 30 euro ; 2ème doublette : 25 euro ; 3ème doublette : 20 euro