RECTORAT DE L`ACADEMIE DE NANCY-METZ

RECTORAT DE L'ACADEMIE DE NANCY-METZ
SERVICE MEDICAL
D.S.D.E.N. des Vosges
Pôle Gestion des personnels 1er degré
B.P. 576 - 88026 EPINAL CEDEX
MOUVEMENT DES ENSEIGNANTS DU 1ER DEGRE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM : ___________________________________________ NOM de jeune fille :
___________________________
Prénom : _________________________________________ Date de naissance : ___________________________
Grade : __________________________________________
 stagiaire
 titulaire d'un poste fixe
 titulaire exerçant des fonctions de remplacement
 autre situation (à préciser) ________________________
AFFECTATION ACTUELLE :
MODALITE :
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Définitive

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Provisoire

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ADRESSE PERSONNELLE :
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N° de téléphone (pour prise de contact par le médecin) : ___________________________________________________
SITUATION FAMILIALE SUCCINTE :
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PROFESSION DU CONJOINT : ______________________________________________________________________
LIEU D'EXERCICE DU CONJOINT : ___________________________________________________________________
NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE DE - DE 20 ANS au 1er septembre de l'année scolaire en cours OU HANDICAPE :
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VŒUX D'AFFECTATION :
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ETAT DES CONGES DE MALADIE DE L'ANNEE EN COURS :
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