CONSULAT HONORAIRE DE LA REPUBLIQUE DU MALI EN

CONSULAT HONORAIRE DE LA REPUBLIQUE DU MALI
EN SUISSE
BÂLE
Spalenberg 25, CP 1204, 4001 Bâle – Tél. 061/261 13 73 – Fax 061/261 13 14
DEMANDE DE VISA
VISA-ANTRAG
Nom (en capitales)
Name (Grossbuchstaben)
Nom de jeune fille
Mädchenname
Prénoms
Vornamen
Né(e) le
Geboren am
Situation de famille
Familienstand
Domicile
Adresse
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à
________________________in_______________________
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Profession
Beruf
Nationalité (d’origine)
Nationalität (angeborene)
(actuelle)
(heutige)
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Motif du voyage
séjour de____jours
Grund der Reise
________________________Aufenthalt von____Tagen___
Lieu(x) de destination au Mali
Bestimmungsort in Mali
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Date et lieu d‘entrée au Mali
Datum und Einreise-Ort in Mali_______________________________________________
Date et signature
Datum und Unterschrift
CHF 50.CHF 50.-
PASSPORT
REISEPASS
Nr.____________
Délivré le
Ausgestellt am
______________
valable jusqu‘au
gültig bis
______________
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1 Photo
1 Foto
1 enveloppe affranchie recommandée de retour
1 eingeschriebenes frankiertes Rückantwortcouvert