25,00 € - Pari Roller

Bienvenue au sein
de l’association PARIROLLER,
et dans nos randonnées.
Veuillez remplir ce formulaire clairement. Merci de bien vouloir renseigner
tous les champs. Vous serez adhérent jusqu’au 31 décembre 2017.
Mr.
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Me.
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Mlle.
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Prénom .....................................................................................................................................................................
Nom ...........................................................................................................................................................................
Date de naissance ...................................................................................................................................................
Email..........................................................................................................................................................................
Téléphone domicile .................................................................................................................................................
Téléphone portable.................................................................................................................................................
Adresse
N° .......................................Voie................................................................................................................................
Complément d’adresse ..........................................................................................................................................
Code postale................................................ Ville.....................................................................................................
Pays...........................................................................................................................................................................
Personne à contacter en cas d’urgence
Mr.
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Me.
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Mlle.
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Prénom .....................................................................................................................................................................
Nom ...........................................................................................................................................................................
Téléphone .................................................................................................................................................................
Règlement :
chèque ☐
espèces ☐
25,00€
Fait à......................................................................................... le.........................................................
Signature de l’adhérent
Signature du parent (pour un mineur)
Par ce document, j’adhère à l’association Pari Roller. Je m’engage à respecter ses statuts
et son règlement intérieur, dont je reconnais avoir pris connaissance. En cas de résiliation volontaire
ou non de mon adhésion (motif justifié par le conseil d’administration), l’association
ne rembourse pas la cotisation annuelle.
Vous pouvez retourner ce bulletin d’adhésion à :
Adhésion PARI ROLLER 16 boulevard Saint-Germain 75005 Paris