MRF 28 - Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine

QUESTIONNAIRE DE LA FONDATION « SALVATORE MAUGERI »
SUR L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE (MRF-28)
M. Carone, G. Bertolotti, A.M. Zotti, C.F. Donner, P.W. Jones*
Bibliographie pour le travail de validation du questionnaire publiée dans :
Eur Respir J 1999 ; 13 :1293-1300
Autorisation d’utilisation du questionnaire pour la version française, Dr Jean-Paul JANSSENS - Centre
antituberculeux -Hôpital Cantonal Universitaire- 1211 Genève 4 -Tel : +41.22.372.95.45 -Fax : +41.22.372.99.29
E-mail : [email protected]
Instructions : Ce questionnaire pose une série de questions concernant vos problèmes respiratoires, vos
activités quotidiennes, vos attitudes et vos croyances. Essayez de répondre à chaque question et
demandez de l’aide s’il y en a une que vous ne comprenez pas. Ne réfléchissez pas trop sur la signification
précise des questions : il n’y a pas de réponses justes ou fausses. Vos réponses sont protégées par le secret
professionnel.
Date : ________________________
Heure de début : _________________
Nom : ________________________
Prénom : _______________________
Date de naissance :______________
Sexe :
M❏
F❏
Adresse : _____________________________________________________________
N° postal :________
Lieu : ____________________
Téléphone :___________
Scolarité :
Aucune
Primaire
Secondaire
Baccalauréat,
Diplôme universitaire
❏
❏
❏
❏
❏
Etat civil :
Célibataire
Marié(e)
Veuf (ve)
Séparé(e) / Divorcé(e)
❏
❏
❏
❏
Conditions de vie :
Je vis seul
Je vis avec mon mari/ma femme/
mon compagnon/ma compagne
Je vis avec ma famille
Je vis dans d’autres conditions
❏
Exerce une activité professionnelle rétribuée
❏
❏
❏
oui ❏
non ❏
Si vous n’exercez pas d’activité professionnelle rétribuée, c’est parce que:
vous êtes à la retraite
❏
vous avez des problèmes de santé
vous êtes au chômage
❏
vous vous occupez des tâches domestiques
❏
❏
1
1ère partie
Les propositions suivantes se réfèrent à quelques activités de la vie quotidienne. Répondez en indiquant si
ces activités vous rendent essoufflé. Pour chaque question, choisir entre VRAI ou FAUX.
VRAI
FAUX
1.1
Me laver (le visage, le cou, etc.)
❏
❏
1.2
Me coiffer ou me raser
❏
❏
1.3
M’habiller
❏
❏
2ème partie
Les propositions suivantes concernent votre vie quotidienne et les relations avec d’autres personnes
(famille, amis, connaissances). Indiquez si elles correspondent à votre situation à cause de votre maladie
respiratoire. Pour chaque question, choisissez entre VRAI ou FAUX.
VRAI
FAUX
2.1
Je ne suis pas capable de prendre ma douche
comme je le voudrais.
❏
❏
2.2
Je n’arrive pas à mettre mes chaussettes ou
mes chaussures comme je le voudrais.
❏
❏
2.3
Je ne parviens pas à cuisiner comme je le voudrais.
❏
❏
2.4
Je n’arrive pas à effectuer les tâches ménagères ou
les petits travaux de manutention comme je le voudrais.
❏
❏
2.5
Même quand j’en ai besoin, je n’arrive pas à me pencher
en avant comme je le voudrais.
❏
❏
2.6
Je n’arrive pas à soulever des objets légers
comme je le voudrais.
❏
❏
VRAI
FAUX
2.7
Je ne peux pas jouer avec les enfants comme je le voudrais.
❏
❏
2.8
Je ne parviens pas à parler autant que je le voudrais.
❏
❏
2
3ème partie
Lisez attentivement les propositions suivantes et décidez si elles décrivent de façon précise l’état dans
lequel vous vous sentez ces derniers jours. Pour chaque question, choisissez entre VRAI ou FAUX.
VRAI
FAUX
3.1
Ces derniers temps, j’oublie les noms
plus souvent que d’habitude.
❏
❏
3.2
Je perds beaucoup la mémoire.
❏
❏
3.3
Souvent, pendant que je parle,
j’oublie ce que je voulais dire.
❏
❏
Même pour une chose qui m’intéresse beaucoup,
je ne parviens pas à me concentrer
comme je le voudrais.
❏
❏
3.4
4ème partie
Les propositions suivantes concernent de possibles effets provoqués par les troubles respiratoires. Lisez-les
attentivement et indiquez si d’habitude, et à cause de votre maladie respiratoire, elles s’appliquent à vous.
Pour chaque question, choisissez entre VRAI ou FAUX.
VRAI
FAUX
4.1
Je suis devenu un invalide
❏
❏
4.2
Tout me paraît comme un effort trop important.
❏
❏
4.3
Je sors moins que d’habitude pour aller voir
des amis ou des connaissances.
❏
❏
4.4
Je passe beaucoup plus de temps seul.
❏
❏
4.5
Quand je suis en dehors de chez moi,
je sens que j’ai besoin d’avoir quelqu’un avec moi.
❏
❏
3
5ème partie
Les propositions suivantes concernent la manière dont vous vous sentez et quelques activités de la vie
quotidienne. Pour chaque question, choisissez entre VRAI ou FAUX.
VRAI
FAUX
5.1
Le matin, je me sens fatigué.
❏
❏
5.2
Le matin, je ne me sens pas reposé.
❏
❏
5.3
Pendant la journée, je me sens irritable.
❏
❏
5.4
Je crois que mon problème respiratoire est incurable.
❏
❏
5.5
A cause de ma maladie respiratoire, je sens que je suis
un poids pour ma famille.
❏
❏
A cause de ma maladie respiratoire, j’évite d’aller
faire les courses.
❏
❏
Le fait de rester debout me rend essoufflé.
❏
❏
5.6
5.7
6ème partie
Les propositions suivantes concernent votre appareillage d’assistance respiratoire, quel qu’il soit. Nous vous
prions de mettre une croix dans VRAI ou FAUX. Si vous n’avez pas d’appareillage respiratoire (masque ou
lunettes à oxygène, canule de trachéotomie, ventilation mécanique, etc.), mettez une croix dans NON
PERTINENT.
VRAI
❏
6.1 Mon appareillage interfère beaucoup avec ma vie.
FAUX
NON-PERTINENT
❏
❏
7ème partie
Comment estimez-vous votre état de santé ces derniers jours ?
7.1
Santé générale :
Excellente
Bonne
Satisfaisante
Peu satisfaisante
Médiocre
❏
❏
❏
❏
❏
7.2
Santé respiratoire :
Excellente
Bonne
Satisfaisante
Peu satisfaisante
Médiocre
❏
❏
❏
❏
❏
Heure de fin : ____________
Nous vous remercions pour le temps accordé. Avant de rendre le questionnaire, nous vous prions de
contrôler que vous avez bien répondu à toutes les questions.
4
Codage du MRF-28
Le MRF-28 est un questionnaire auto-administré, simple, rempli en 5 à 10 min. les réponses sont binaires et ne
posent en général pas de problème de compréhension.
La version actuelle a été élaborée avec Mauro Carone, auteur de la version initiale en Italien. Elle a fait
l'objet de 4 traductions d'italien en français (par des médecins étrangers à l'étude et parfaitement
bilingues), d'une synthèse, puis d'une retraduction de la version finale en italien (par un traducteur
indépendant), accepté par les auteurs comme étant conforme et fidèle au questionnaire initial.
Une étude de validation de cette version française a été soumise à l'ERS, et montre une concordance
entre scores du MRF-28 et scores du SGRQ, du HAD ou du SF-36 tout à fait similaire aux résultats obtenus
avec la version anglaise (Eur Resp J 1999 ; 13 : 1293). Tous les patients, en état stable, ont refait le MRF-28
après 15 jours, et la reproductibilité est excellente.
Aspects pratiques
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Les questions 1.1 à 1.3 et 2.1 à 2.8 constituent la rubrique "Activités quotidiennes"
Les questions 3.1 à 3.4 constituent la rubrique "Fonction cognitive"
Les questions 4.1 à 4.5 constituent la rubrique "Invalidité"
Les questions 1.1 à 6.1 constituent le score "Total"
Les questions 7.1 et 7.2 sont codées séparément et servent de' contrôle de la cohérence des scores
précédents
Pour chaque item, le score est exprimé en pourcentage de la valeur maximale (score de 0 – 100)
Les valeurs maximales des scores des 3 rubriques sont
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•
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Activités quotidiennes
Fonction cognitive
Invalidité
Score Total
Maximum 11
Maximum 4
Maximum 5
Maximum 28
Des scores croissants s'associent à une invalidité croissante
5