bulletin d`inscription - semi

Départ 10km et Semi Marathon à
Licence FFA
Autre Licence
N° DOSSARD
BULLETIN D'INSCRIPTION
LOGO
9h00
photocopie de la licence à nous fournir
N°
photocopie de la licence à nous fournir
N°
Club
Non licenciés : Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique
de la course à pied en compétition datant de moins d'un an
Courses
10 km
8€
SEMI
11 €
Semi
Nom
Sexe
Prénom
Date de
naissance
F
M
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Adresse
CP / Ville
E-mail
Date
Signature d'un des parents pour les mineurs
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Contact : Vie Associative 05 49 93 28 31 E-mail : [email protected]
Bulletin à retourner accompagné de votre règlement libellé à Courir Dans Châtellerault
avant le 07 Avril 2012 à : Courir Dans Châtellerault,
Sophie JEAN 3 Rue des Mésanges
86100 CHATELLERAULT