DROIT A L`IMAGE - Les P`tits Ploufs d`Antibes

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DROIT A L`IMAGE - Les P`tits Ploufs d`Antibes
DROITAL’IMAGE-AUTORISATIONPARENTALE
ASSOCIATIONLESPTITSPLOUFSD’ANTIBES
StadenautiqueJeanBunoz
210,avenueJulesGrec
06600Antibes
Jesoussigné(e),
Madame,Mademoiselle,Monsieur,
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agissantenqualitédereprésentantlégaldel’enfant/lesenfants:nom,prénom
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OAutoriselesreprésentantsdel’association‘LesPtitsploufs’àprendremafille/monfilsen
photo,àréaliserunevidéodanslecadred’évènementsorganisésparl’association(Fêtedenoël,
goûterdefindesaison)oulorsdesséanceshebdomadaires.
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Faità:………………………………………….Le:……………………………………
Signature,