Bulletin d`Inscription - Le Radio Crochet de l`Ouest Audois

BULLETIN D’INSCRIPTION POUR
LE RADIO–CROCHET DE L’OUEST AUDOIS
RCS Narbonne 02-2015 / Siret 41336994300043 / Licence 2-1082277
Nom et Prénom du candidat :
Nom et prénom du représentant légal :
(Si candidat mineur)
Adresse postale :
Numéro de téléphone du candidat (si majeur ce jour) :
Adresse email :
Date de naissance :
Entourez la catégorie choisie : (Enfant ; Adolescent ; Adulte ; Auteur Compositeur Interprète)
ENF
ADO
ADU
ACI
Précisez ci-dessous les 2 titres choisis :
INTERPRÈTE
TITRE
Date choisie par le candidat :
Ville de déroulement :
SIGNATURE DU CANDIDAT
SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL
(Si candidat mineur le jour de l’épreuve)
A renvoyer avec un chèque de 10 euros (à l’ordre de DISCOVERY11) ainsi qu’une photocopie de la carte
d’identité du candidat (+ celle son représentant légal si candidat mineur le jour du concours) à l’adresse
suivante : DISCOVERY11 - 7 Rue du Presbytère - 11310 VILLEMAGNE
En cas de délai postal trop court, l’inscription pourra être faite le jour même sous réserve de places
disponibles.