AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE

Tu as photographié ou filmé une personne pour ton reportage, merci de faire remplir et signer cette autorisation par cette personne (ou par ses parents si elle est mineure). Pour cela, imprime le document, puis scanne-­‐le une fois rempli pour pouvoir nous le renvoyer via le formulaire de participation. AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE Je/nous soussigné(es) (nom, prénom des deux parents quand les deux parents sont titulaires de l’autorité parentale)………………….……………………………………....………..……………………..…………………………………………………….., Demeurant………………….…………………….…………………………………………………….…………………………………………………., Téléphone :…………………………………. Mail :…………………………………………………………………………………………………… autorise (autorisons), à titre gracieux, la société Milan Presse sise 300, rue Léon Joulin 31101 Toulouse CEDEX 9, éditrice du titre Géo Ado et du site Internet www.geoado.com à : 
utiliser mon image ou l’image de mon (notre) enfant mineur (nom, prénom) …………………………………, né(e) le ………………………………… à …………………………………………………, telle que représentée sur les photographies ou la vidéo réalisée(s) dans le cadre du concours « Regards d’Ados » organisé par le site internet www.geoado.com. En conséquence de quoi, j’autorise (nous autorisons) la société Milan Presse à reproduire et à communiquer au public, par extrait ou en totalité, dans le monde entier, les photographies ou la vidéo concernée(s) par la présente, aux fins de sa/leur diffusion numérique, par tous procédés de communication au public en ligne, sur le site www.geoado.com dans le cadre du concours « Regards d’Ados ». J’autorise (nous autorisons) également la société Milan Presse à reproduire et communiquer au public les photographies ou la vidéo susvisée(s), en vue de l’illustration d’un article consacré au concours « Regards d’ados » publié dans le magazine Géo Ado ou en vue de la promotion dudit concours par tous procédés et tous supports. Par la présente autorisation, je garantis (nous garantissons) que je ne suis pas lié(e)(nous ne sommes pas liés) par un contrat exclusif relatif à mon image/à l’image de mon (notre) enfant. La présente autorisation est valable pour une durée de trois (3) ans et reste valable en cas de changement de mon (notre) état civil actuel. Fait à ………………………………………………………………………………………………, le ………….. 2015. Signature (des deux parents quand les deux sont titulaires de l’autorité parentale) précédée de la mention «Bon pour accord » Attention : merci de nous envoyer cet original signé par courrier, dans un délai d’une semaine après le dépôt de ton reportage sur le site, à l’adresse suivante : Milan PRESSE, Concours Regards d’Ado, service marketing éditeur, 300 rue Léon Joulin 31101 Toulouse CEDEX 9.