garlenda xxvi meeting internazionale fiat 500 bicilindriche e derivate

GARLENDA
XXVI MEETING INTERNAZIONALE FIAT 500 BICILINDRICHE E DERIVATE
25° ANNIVERSARIO DEL FIAT 500 CLUB ITALIA * 3-4-5 LUGLIO 2009
S’il vous plait, écrire en caractères d’imprimerie et le présent module complété + le recue
du paiement (fax +39 0182 580015) - banking paiement 20 € (Fiat 500 Club Italia - Banco Posta IBAN code IT05U0760110 6000 0001 0786 176 )
Le soussigné:
prenom: …………………….......……………………nom: ……...………..............………......
rue/place: ..................................................................................................... n°…….....…
resident a.................................................................................................. .....................
Né le :……./……./……….
Km. effectuée pour arrivée au Meeting: ............................
Téléphone: ..................................................................................
Membre du club: …………………………………..........…………… Inscription n°: ……………….
e-mail : ………….………………………………………………
inscrives à le XXVI Meeting Internationale Fiat 500 Bicilindriche e Derivate la voiture
Marque: …………………… Modèle: ...……………………………………………………………
Numéro d’immatriculation:…..……….………………Date de la première immatriculation:……………
Numéro de transfert de propriété: ...............
Je suis en Garlenda de ......................................juillet à .........................juillet .............. ..............
DECLAIRE:
Sous sa propre responsabilité que la voiture présentée à l’occasion du XXVI Meeting International FIAT 500
est conforme aux normes de circulation routière.
Le soussigné declaire en outre d’avoir connaissance que la manifestation se déroule dans le trafic ordinaire
ouvert à la circulation et que toutes les voitures inscrites doivent être en possession de la police d’assurance
de Responsabilité Civile envers les tiers, réglementaire.
Le soussigné dégage donc les organisateurs de toute re relative aux accidents qui peuvent se produire
durant le déroulement de la manifestation, aussi bien pour les dommages causés par les
participantes au Meeting aux personnes, animaux et objets.
Data ……./……./……….
Signature ………………………………………………………………………..
Le staff du XXVI Meeting International vous souhaite un grand amusement et il vous rappelle de respecter
les normes de circulation routière.