Evaluation de la douleur chez le patient non

Evaluation de la douleur
par une échelle comportementale
SOS DOLOUSI
chez le patient non communicant en
Unité de Soins Intensifs
Marie DE VAL ~ Unité de Soins Intensifs
CHU DE CHARLEROI - BELGIQUE
Juin 2010
Introduction
L’évaluation et le traitement de la douleur en USI sont
d’une importance primordiale :
¾ 1990 : K. Puntillo, PhD(1) : 60 % des patients en USI
présentent de la douleur
¾ 2006 : Chanques et al(2) : une prise en charge correcte de
la douleur et de l’anxiété réduisent :
¾La durée de la ventilation mécanique
¾La fréquence des infections nosocomiales
¾La morbidité
(1) Puntillo KA. Haert Lung 1990; 19:526-533
(2) Chanques et al. Crit Care Med 2006; 34:1691-1699
Clinical Guidelines for the sustained use of sedatives
and analgesics in the critically ill adult(1)
« Tous les patients gravement malades ont droit à
une analgésie adéquate et à la prise en charge de
leur douleur »
« L’évaluation de la douleur et des réponses au
traitement seront régulières et basées sur des
échelles d’évaluation adaptées à la population de
patients concernés, échelles périodiquement
réévaluées »
(1) Jacobi et al. Crit. Care Med 2002 ; 30 : 119-141
American College of Critical Care Medicine
« Les Patients Non Communicants (PNC) seront
évalués par l’observation subjective des
comportements influencés par la douleur
(motricité, expression faciale, …) et par la
modification de ces paramètres après traitement
analgésique »
« Un plan thérapeutique et des objectifs d’analgésie
seront individualisés pour chaque patient et
communiqués à tous les dispensateurs de soins
afin d’assurer une analgésie efficace »
American College of Critical Care Medicine
(1) « La sédation de patients agités ne sera instaurée
qu’après avoir procuré une analgésie adéquate
et après avoir éliminé toute autre cause
physiologique réversible d’agitation comme :
• l’hypoxie
• l’hypercapnie
• sepsis
• troubles métaboliques
• delirium tremens
• syndrome organique cérébral (AVC)
• …(1)
STOLTZFUS D.P.; Critical Care Clinics 1995; 11: 903‐ 912
Rappelons que l’ American College of Critical Care
Medicine, dans ses guidelines de 2002(1), concluait que
les mesures « objectives » de la sédation et/ou de la
douleur (comme la Bis)(2) n’avaient pas démontré leur
validité et n’étaient pas recommandées.
Ces conclusions sont, à notre connaissance, toujours
valables actuellement.
(1) Jacobi et al, Cri Care Med 2002, 30:119-141
(2) (2) Bis = Bi-Spectral Index Analysis
2002 : Moniteur belge du 26 septembre (1)
22 août 2002 - Loi relative aux droits du patient
CHAPITRE III - Droits du patient Art. 5.
« Le patient a droit, de la part du praticien
professionnel, à des prestations de qualité
répondant à ses besoins et ce, dans le respect de
sa dignité humaine et de son autonomie et sans
qu’une distinction d’aucune sorte ne soit faite. »
(1) Droit du patient : HYPERLINK « http://www.droit »www.droit belge.be (new detail)
24 novembre 2004 – loi modifiant la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient « droit pour toute personne de recevoir des
soins visant à soulager sa douleur, », ainsi que l’arrêté de novembre 1967 relatif à l’exercice des soins de santé p. 44341. Moniteur 1 319
Question
« Les Patients Non Communicants (PNC) en USI présententils des douleurs à des degrés différents au repos et/ou
pendant les soins ? »
Outil adéquat de mesure de la douleur ? Prise de conscience rapide de l’absence
d’un outil adéquat de mesure de la
douleur
Physiopathologie
Nociception
Les neurophysiologistes appellent nociception :
la détection puis la transmission le long des voies
nerveuses
de
stimulations
périphériques
potentiellement nocives
et dangereuses pour
l’organisme.
Pierre CESARO Département de neurosciences INSERM Douleur et nociception – Octobre 2005
Douleur
« La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou encore, une
expérience décrite en fonction d’une telle
lésion »
Association internationale pour l’étude de la douleur 1982 ou International Association for the Study of Pain (IASP)
Douleur
La douleur a été également définie(1) comme « un état
dans lequel l’individu vit et rapporte la présence d’un
inconfort sévère ou d’une sensation désagréable ».
Cette définition s’applique surtout aux patients communicants.
Elle se rapproche du concept de « souffrance ».
(1) NANDA, NOC and NIC Linkages : Nursing diagnoses, outcomes & interventions. M. Johnson, ed, et al. 2005 – MOSBY, 2nd Edition
Douleur
Nociception
Enseignement supérieur en soins infirmiers adultes et pédiatriques ELSEVIER 2005 – page 191
Les douleurs aigues :
¾ sont « le lit » des douleurs chroniques (1)
¾ sont à l’origine d’un cortège de conséquences
physiopathologiques
(1) BOUHASSIRA D., « Synaptic plasticity in pain » Acta Neurol. Belg. Suppl. 2006 106-12
Modifications
neuro hormonales
locales
Contracture
musculaire
Plasticité
Neuronale
(corne post)
ÆDébit sanguin
régional
Facilitation de
La transmission
nociceptive
Agrégation
plaquettaire
Lésions
tissulaires
Troubles du
sommeil
Sensibilité Å
de la plaie
Hyperalgésie
périphérique
Sécrétion
Rénine
Angiotensine
Rétention
sodée
Stase
veineuse
Thrombose
Veineuse
profonde
ÅConsommation
O2
Activation
surrénalienne
Modification
neuro endocrines
Altération
fonction
pulmonaire
Atélectasie
Hypoxie
Tachycardie
Hypertension
Å cortisolémie
Hyperglycémie
catabolisme
Immobilisation
Pneumonie
Ischémie
coronarienne
Risque infectieux
accru
Cicatrisation
diminuée 16
Répercussions
cognitives
Crainte
Anxiété
Dépression
Modifications
neuro hormonales
locales
Contracture
musculaire
Plasticité
Neuronale
(corne post)
ÆDébit sanguin
régional
Facilitation de
La transmission
nociceptive
Agrégation
plaquettaire
Lésions
tissulaires
Troubles du
sommeil
Sensibilité Å
de la plaie
Hyperalgésie
périphérique
Sécrétion
Rénine
Angiotensine
Rétention
sodée
Stase
veineuse
Thrombose
Veineuse
profonde
ÅConsommation
O2
Activation
surrénalienne
Carr, Goudas: Lancet 1999;353:2051-58
Å cortisolémie
Hyperglycémie
catabolisme
17
Altération
fonction
pulmonaire
Atélectasie
Hypoxie
Tachycardie
Hypertension
Modification
neuro endocrines
Immobilisation
Immobilisation
Pneumonie
Ischémie
coronarienne
Risque infectieux
accru
17
Cicatrisation
diminuée
17
Conséquences physiopathologiques de la douleur
Autres conséquences de la douleur en USI :
¾ Agitation avec :
• Risque d’extubation trachéale accidentelle
• Ablation inopinée de cathéters
• Risque d’allongement de la durée de ventilation et du
séjour en réanimation
• Risque d’augmentation des hypnotiques et de
morphiniques
¾ Troubles neuro-psychiques :
Syndrome de Stress Post-Traumatique (SSPT)(1) :
• 4 à 25 %
• Peut durer plus de 6 mois après la fin du séjour
• Souvenirs désagréables du séjour en USI
(1) Payen et Chanques, Annales françaises d’Anesthésie et de Réanimation – 2008 ; 27:633-640
Douleurs induites par les soins(1)
Douleurs iatrogènes souvent de courtes durées, causées par un
médecin ou un dispensateur de soins dans des circonstances
prévisibles
• Prise de conscience récente ; souvent mal évaluées ; études
rares
• Peu prises en considération ; cependant conséquences non
négligeables
• 30 à 65 % des hospitalisés en ont souffert
• Gestes : ponctions vasculaires, mobilisations, aspirations
trachéales, retrait de drains, examens diagnostiques, …..
Importance de les reconnaître et de les prévenir :
l’infirmier est le maillon essentiel dans la prévention
(1) Coutaux et Collin : Doul. et Analg. 2008 ; 21 : 126 - 138
Mémorisation non consciente des stimuli nociceptifs(1) ?
• L’imagerie fonctionnelle démontre une intégration de la
composante affective de la douleur dans le système
limbique (Peyron et al 2000).
• Or ces structures sont impliquées dans la mémorisation
et la rétention des informations → trace mnésique non
consciente d’un stimulus douloureux ?
• Cette mémorisation dite « implicite » d’un stimulus
douloureux pourrait modifier la réponse ultérieure à un
nouveau stimulus douloureux, sans que l’individu ait
conscience de la cause de ses réactions (Price 2004)
(1) J-C Lleu et L. Pain : Interaction Sédation Analgène : Les bases physiologiques XXXIVème Congrès de SRLF 2006
Mémorisation
• Les
anesthésiques
suppriment
la
perception
consciente de la douleur par leur action sur les réseaux
thalamo-corticaux.
• Ils ne suppriment pas les phénomènes sous corticaux et
notamment cette mémorisation inconsciente de la
connotation affective de la douleur dans le système
limbique.
• Ces dernières données sont basées sur l’expérimentation
animale ; leur possible implication chez l’homme est en
cours d’investigation.
Perception de la douleur dans les états altérés de
conscience.
•
Etat végétatif ou Vegetative State (VS)
- lésion bi-hémisphérique de la substance blanche ou des deux
thalamus
- pas de conscience de soi-même ou de l’environnement, pas de
contact verbal ou de réaction à une stimulation
•
Etat de conscience minimale ou Minimal Conscious State (MCS)
Signes comportementaux de conscience :
- réponse non appropriée à la stimulation verbale ou
nociceptive
- mouvements automatiques
- Poursuite visuelle
• Dans les deux cas, l’imagerie fonctionnelle (Pet-Scan)
Montre une activation du cortex sensoriel, probablement
non consciente dans l’état végétatif mais avec activation
des zones cingulaires dans l’état de conscience
minimale. Ce qui plaide pour une perception consciente.
Laureys et al, 2002 and Boly et al, 2008
Figure 1. Cerebral activation to noxious stimulation. In red, brain regions that
activated more during noxious stimulation in healthy controls (above), in vegetative
state (below, left side) and in minimally conscious state (below, right side) as
compared to rest (adapted from Laureys et al, 2002 and Boly et al, 2008).
La prise en charge de la douleur,
phénomène complexe pluridimensionnel
nécessite
avant
toute
approche
thérapeutique, une évaluation par un outil
adéquat et validé
Stinson, Kavanagh Yamada, Gill et Stevens (2006)
Qualité des échelles des échelles
Échelle d’évaluation = canevas
Î collecte d’informations
de renseignements
Reproductible
Valide
fiable
sensible
Comparaison des résultats
Bonne évaluation du patient
Pôle de recherche interdisciplinaire en Sciences et Clinique Infirmières
Facile d’utilisation
• Mesure bien ce qu’elle doit mesurer ( Il s’agit de
savoir si le test proposé permet d’identifier de manière
certaine le paramètre mesuré (ici la douleur).
(1) M.C. Caffery et Pasero, page 163, 199
Echelles d’évaluation de la douleur
1.
Méthodes d’auto-évaluations : le patient définit lui-même
l’intensité de la douleur ; elles s’adressent aux patients
capables de communiquer
1.1Unidimensionnelle
:
n’évaluant
que
l’intensité
douloureuse.
Ex : Echelle Visuelle Analogique (EVA) : reproductible,
simple, fiable et validée, d’utilisation aisée et largement
répandue.
1.2 Pluridimensionnelle :
Ex : Questionnaire de Mc Gill : évalue les aspects affectifs,
émotionnels de la douleur, spécialement les douleurs
chroniques.
Ex : utilisé dans les cliniques de la douleur
Echelles d’évaluation de la douleur
2.
Méthodes Hétéro-évaluation :
– L’évaluation se fait par un observateur
–
L’évaluation est basée sur des critères
comportementaux (agitation, grimaces, désadaptation
au respirateur,…) et /ou des paramètres physiologiques
(accélération du pouls,
↑ de la pression artérielle, ↑ de la fréquence
respiratoire, hémodynamiques, …
–
L’évaluation est basée sur des critères objectifs:
l’EEG, la pupillométrie….
Les hétéro-évaluations sont les seules qui s’appliquent aux
Patients Non Communicants (PNC)
Les différentes catégories de Patients Non Communicants (PNC)
• Les patients déments, aphasiques, …
• Les patients présentant des handicaps neurologiques
sévères
• Les enfants en bas âge, personnes âgées, …
Pour chacune de ces catégories, des outils
spécifiques ont été développés.
Nous nous intéresserons ici aux PNC en USI, intubés
et ventilés, incapables de communiquer
verbalement ou par signes non équivoques
(indiscutables), la présence ou l’absence de douleur.
Le patient non communicant aux soins intensifs
L’évaluation de la douleur chez le patient non communicant en
particulier aux soins intensifs (USI) est difficile et complexe .
Pourquoi la prise en charge adéquate de la
douleur en USI présente-elle des difficultés ?
Les raisons sont diverses
¾ Diversité des populations, des traitements et des pathologies
¾ Douleur non prioritaire face aux urgences vitales
¾ Difficulté à différencier la douleur de la sédation, les deux paramètres
étant souvent réunis sous le terme « sédation »
¾ Difficulté d’élaboration d’un outil de mesure validé
¾ Confusion entre l’agitation et la douleur provoquée par la ventilation
mécanique (1) (la douleur ne peut-être traitée par des sédatifs seuls).
Il est important pour toute l’équipe infirmière et pour les intensivistes
d’accorder une attention particulière à cette prise en charge : douleur,
analgésie
(1) « Sedation in the mechanically ventilated patient » Critical Care Med 2006 – Volume 34, n° 10
Revue de la littérature :
– Peu d’échelles sont consacrées spécifiquement aux PNC en
USI
– Une seule fut validée
• Echelle comportementale de douleur Payen et al 2001(1)
validée en 2005(2)
• Echelle de douleur chez le patient comateux: Chatelle et al
2007(3), Université de Liège – Belgique.
The Nociception Coma Scale (4)
Patients en coma végétatif ou en état de conscience minimale
(1)
(2)
(3)
(4)
Payen JF et al. Crit Care Med 2001;29:2258-63
Aissaoui Y et al. Anesth Analg 2005;101:1470-6
Chatelle C et al. Rev Med Liege 2007;62:1-9
Schnakers C. et al. The Nociception coma scale : a new tool to assess nociception in disorders of consciousness
in PAIN (2009), doi : 10.1016/j.pain. 2009.09.028
Nociception Coma Scale
Total score: 12
NO RESPONSE
AWAKENING
www.comascience.org
GRIMACING
Schnakers et al, PAIN, 2010
Schnakers and Sazler, Cur Op Neurol, 2008; Schnakers et al, Encyclopedia of Consciousness, 2009
Nociception Coma Scale
Chatelle et al., IBIA, poster presentation 0374
www.comascience.org
Méthodes
Présentation de l’Echelle
« SOS Dolousi »
- Elaborée et utilisée dans notre USI depuis 2005
- Echelle comportementale, unidimensionnelle
d’hétéro-évaluation basée sur 4 items :
- Adaptation au respirateur
- Expression du visage
- Comportement moteur
- Larmes
:
Adaptation
au
respirateur
Expression
du visage
1
« Adapté » : synchrone au respirateur, ne tousse pas, se laisse ventiler selon
les paramètres imposés.
2
« Tousse mais tolère » : synchrone la plupart du temps, tousse
occasionnellement et déclenche ainsi un trigger. Retrouve rapidement son
confort. Pas besoin de modifier les paramètres ventilatoires.
3
« Lutte » : contre le respirateur la plupart du temps mais se laisse ventiler
(toux fréquente, augmentation des pressions d’insufflation, …)
4
« Ventilation incontrôlée » : patient non ventilable.
1
« Détendu » : visage relâché.
2
« Partiellement tendu » : tension de certains muscles ou grimaces
passagères (froncement sourcils, lèvres pincées, tremblement du menton,
…), plus souvent le haut du visage.
3
« Complètement tendu » : tension importante de certains muscles ou
grimaces fréquentes, prolongées plus marquées qu’en 2 (non passagères),
plus souvent au niveau du mi-visage.
4
« Grimaçant » : visage totalement crispé en permanence, prostré,
figé ou violacé, …
Comportement
moteur
Larmes
1
« Calme» : détendu, à l’aise, sans mouvement, sans protection aux soins et
aux examens.
2
« Remuant » : mouvements de flexion, sans mouvement de protection
agressif ou vigoureux. Se calme aisément, par exemple à la parole, au
toucher.
3
« Agité » : mouvements incontrôlés, fréquents, veut s’asseoir, nécessite des
liens. Evite les soins / les examens.
4
« Très agité » : flexion complète et/ou protection brutale aux soins,
crispation des extrémités, raideur des membres, poings fermés, arrache et/ou
tire les cathéters ou mord son tube endotrachéal.
5
« Combatif » : mouvements de rétraction, violents, raideur de défense,
danger immédiat pour l’entourage et pour lui-même. Agitation dangereuse,
sort du lit (risque de chute).
1
« Non » : absence de larmes.
2
« Oui» : présence de larmes.
Score minimal : 4 – Score maximal : 15
©CHU Charleroi, Belgique
version 2008
Etude prospective (du 01-01-06 au 01-03-08)
110 patients consécutifs, définis comme PNC
patients incapables d’exprimer verbalement ou par un signe non équivoque la
présence ou l’absence de douleur
Critères d’inclusion :
¾Intubés et ventilés mécaniquement depuis au moins
24 h
¾Glasgow score ≤ 10 (E4, M5, V1)(état d’inconscience?)
¾RAMSAY score ≥ 4 pour les patients sédatés
Critères d’exclusion :
¾Quadriplégiques
¾Curarisés ou en coma barbiturique
¾Syndrome de Guillain Barré ou autres polyneuropathies
périphériques invalidantes
¾< 15 ans
110 Patients NC
Æ
196 observations de 24 heures
3 évaluations au repos
1 évaluation durant un soin 1 évaluation durant 1 toilette
d’yeux
complète avec retournement
en décubitus latéral
Æ
Æ
Æ
588 évaluations stimulus
non douloureux
196 évaluations lors d’un
stimulus peu douloureux
196 évaluations lors d’un
stimulus très douloureux
27 observations furent exclues de l’étude en raison de données incomplètes
Analyse statistique par tests de Wilcoxon ou Friedman pour données non paramétriques :
une valeur de P < 0,001 est considérée comme significative.
Test de Cronbach :
0 – 0,5 : insuffisant / 0,5 – 0,7 : acceptable / 0,70 – 0,99 : valeurs significatives
Pour chaque observation de 24 h, d’autres paramètres furent
également enregistrés:
¾ Traitements médicamenteux : doses de sédatifs et/ou
analgésiques
¾ Score de Glasgow
¾ Score de Ramsay
Chaque membre de l’équipe médicale et infirmière a reçu
une formation à l’utilisation de l’échelle.
Chaque évaluation était réalisée par des infirmiers de
l’équipe habituelle en fonction des plages horaires de chacun(e).
Le projet avait été approuvé par le Comité d’éthique de notre
hôpital.
Choix des Soins
¾ Arbitraire ou non ?
¾ Basé sur l’expertise infirmière
¾ Admis après discussion
Soins quotidiens et répétitifs :
¾ Soin d’yeux ou de paupières Î stimulus peu
douloureux
¾Toilette complète avec mobilisation Î stimulus très
douloureux
Facteur causal principal : occlusion
incomplète des paupières(1)
(1) E. White, M.M. Crosse – The Aetiology and Prevention of Perioperative Corneal Abrasions. Anesthesia 1998 ; 53 : 157 – 161.
45
Résultats
Comparaison des scores Dolousi
n = 196 observations de 24 h
DPS : score≥ 5
50,34%
DPS : score 4
81,12%
87,23%
18,88%
12,76%
49,66%
Au repos
Soin d'yeux
P < O,OO1
P < O,OO1
P < O,OO1
Test de Mann-Whitney et Wilcoxon
Toilette complète
Variation des scores Dolousi
n = 196 observations de 24 h
46
Distribution des traitements
28 observations
n = 109196 observations/24 h
observations de 24 h
59 observations
14,29%
30,10%
6,12%
49,49%
Analgesia
Sedation
Analgesia‐sedation
No analgesia, no sedation
12 observations
97 observations
109 observations
Echelle de RAMSAY
48
Ramsay M, Savege T, Simpson B, et al : Controlled sedation with Alphaxalone – ALphadonlone.
BMJ (1974) 2 : 656-9
Variation du Score de Ramsay dans les 3 situations
n = 109 observations de 24 h
P = 0,498
Mann-Whitney and Wilcoxon test
P = 0,909
Scores comparatifs de Dolousi et Ramsay
Patient n° 31
Phase II : du 15 avril 2009 au 30 avril 2010
• 45 PNC, intubés et ventilés de plus de 24 heures avec ou
sans analgo-sédation
• Comparaison des scores de DPS :
– Au repos
– Lors d’une pression de 10 à 15 secondes sur le lit de
l’ongle
• Évaluations par 2 observateurs indépendants au même
moment
• Critères d’inclusion et d’exclusion identiques à ceux de la 1ère
étude
Résultats
Comparaison scores DOLOUSI repos / stimulus douloureux
Observateur 1
Score 4
n = 45
Observateur 2
Score 4
Score >ou = 5
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
65,72%
68,57%
60%
60%
100%
50%
40%
30%
30%
34,28%
20%
31,43%
10%
10%
0%
0%
Sans nociception Avec nociception
100%
50%
40%
20%
Score > ou = 5
Sans nociception
Avec nociception
Comparaison scores DOLOUSI avec et sans nociception
Observateur 1
n = 45
100%
2,86%
11,43%
90%
80%
20%
Score '14
2,86%
5,71%
8,57%
20%
Score '12
Score '11
Score '10
70%
60%
Score '13
31,43%
20%
Score '9
8,57%
Score '8
50%
40%
Score '7
30%
20%
34,29%
10%
2,86%
14,29%
Score '6
Score '5
Score '4
0%
Repos 1
Nociception 1
Validation statistique
Boîtes à Moustaches de plusieurs variables
Feuille de données4 2v*35c
Médiane; Boîte: 25%-75%; Moustaches: Etendue horsatypiques
16
Histogramme de plusieurs variables
Feuille de données4 2v*35c
Var1 = 35*1*normal(x; 5,2; 1,2078)
Var2 = 35*1*normal(x; 9,5714; 2,1867)
Médiane
25%-75%
Etendue hors-atypiques
Points atypiques
Extrêmes
14
14
12
12
10
Nbre d'obs.
10
8
6
8
6
4
4
2
2
Var1
Var2
Var1
Var2
0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Différence significative entre les valeurs sans nociception et
les valeurs avec nociception.
Mann-Whitney and Wilcoxon test : p < 0,001
Comparaison inter-observateur
Reproductibilité
Patients sans nociception
Reproductibilité (repos)
Feuille de données9 2v*35c
Var1 = 35*1*normal(x; 5,2; 1,2078)
Var2 = 35*1*normal(x; 5,2286; 1,2623)
Médiane
25%-75%
Min-Max
11
14
10
12
9
10
Nbre d'obs.
8
8
7
6
6
4
5
2
4
Var1
Var2
0
4
5
6
7
8
9
10
3
Var1
Var2
Coefficients de Corrélations de rangs de Spearman = 0,949063
Corrélations significatives marquées à p <0,00100
Comparaison inter-observateur
Reproductibilité
Patients avec nociception
Reproductibilité (stimulus douloureux)
Feuille de données7 2v*35c
Var1 = 35*1*normal(x; 9,5714; 2,1867)
Var2 = 35*1*normal(x; 9,9143; 2,1195)
Boîtes à Moustaches de plusieurs variables
Feuille de données7 2v*35c
Médiane; Boîte: 20%-80%; Moustaches: 1%-99%
8
15
14
7
13
6
12
Nbre d'obs.
5
11
4
10
9
3
8
2
7
1
6
Médiane
20%-80%
1%-99%
Var1
Var2 5
0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Var1
Var2
Coefficients de Corrélations de rangs de Spearman = 0,899677
Corrélations significatives marquées à p <0,00100
Fiabilité de l’échelle
Alpha Cronbach :
0,739565 à 0,729985 suivant les situations
Test de Cronbach :
0 – 0,5
: insuffisant
0,5 – 0,7 : acceptable
0,70 – 0,99 : valeurs significatives
Synthèse
L’échelle « SOS Dolousi » est :
• Sensible à la douleur
• Un outil satisfaisant pour évaluer la douleur
• Reproductible
Conclusions
1. Ce travail a convaincu l’ensemble de l’équipe de
l’importance de l’utilisation d’outils validés : pour
évaluer la douleur, la sédation et la conscience.
2. L’hypothèse selon laquelle les patients présentent des
douleurs à des degrés divers est vérifiée
3. Nous
pensons
spécifiquement
qu’il
la
douleur
communicants, intubés,
sédation
est
possible
chez
les
d’évaluer
patients non
ventilés avec ou sans analgo-
Conclusions
– Il est recommandé de distinguer et d’évaluer par des échelles spécifiques, la douleur et la sédation.
– Les évaluations doivent se faire au repos, au moins à chaque tour de paramètres (par 4h), aux soins douloureux et à chaque changement de traitement.
– Nouveau paradigme « sédation basée sur l’analgésie »? (médicaments de la sédation et de l’analgésie, F. SZTARK)(1).
(1) Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008 ; 27 : 633-640
Conclusions
Titre : « A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical
ventillation : a randomised trial »
• Auteur : Thomas Strom, Torben Martinussen, Palle Toft
• Lancet 2010 ; 375 : 475‐80
•
140 Patients
« with cerebral contact »
Intubés ‐ Ventilés
Randomisés « no sedation »
(Morphine en bolus)
« sedation »
(Propofol – Midazolam)
(Morphine si nécessaire)
durée intubation (‐ 4,2 jours en moyenne)
séjour USI (‐ 9,7 jours)
séjour hospitalier
La maîtrise des outils par l’infirmier
(Glasgow, Ramsay…, Dolousi,…) = optimalisation de l’analgo‐sédation • Adaptation au respirateur • Confort sans douleur et bien‐être du patient
• Sécurité
• Réalisation aisée d’actes thérapeutiques et de soins
• Respect des recommandations cliniques de l’analgo‐sédation
Notre expertise infirmière doit répondre à notre éthique
professionnelle
Nous devons réduire l’empirisme ou l’intuition qui est le 1er
niveau de notre démarche infirmière. Mais, qui reste certes nécessaire !
Ayons, une pratique basée sur des données et résultats probants ou sur des principes d’évidence.
La douleur du patient devrait être considérée comme
un paramètre vital dans les Unités de Soins Intensifs
Home Take Message
1. La douleur devrait‐être considérée comme un paramètre vital dans la prise en charge globale du patient.
2. Son évaluation doit être réalisée par un outil validé et adapté à la situation du patient : ₋ communicant : EVA…
₋ non communicant : échelle comportementale,…
3. Le patient doit être réévalué régulièrement et en particulier après toute démarche thérapeutique.
4. Tout Changement Brutal de Comportement (CBC) doit attirer l’attention et faire l’objet d’une évaluation adéquate.
5. L’utilisation d’une échelle d’évaluation doit si possible, faire l’objet d’un écolage et d’une formation continue.
6. Nouveau paradigme « sédation basée sur l’analgésie »
Marie De Val
CHU de Charleroi
Unité de Soins Intensifs
Boulevard Paul Janson, 92
BELGIQUE – 6000 Charleroi
[email protected]
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