ORDRE DE SERVICE

Etablissement :
DIVEL 1
ORDRE DE SERVICE
NOM(S) – PRENOM(S)
QUALITE
SIGNATURE(s) obligatoire(s)
Sollicite(nt) l’autorisation d’accompagner les élèves de la (les) classe(s) de : …………………………………………….
Nombre d’élèves :…………………..
du …………………………………………au……….………………………………
comme encadrants à l’occasion d’un voyage, d’un échange ou d’une sortie organisé(e) par l’établissement
à : ……………………………………………………………………………………………
DECISION DU CHEF D’ETABLISSEMENT :
ACCORD
DESACCORD (motifs) :
Signature du Chef d’établissement :
à……………………………..…, le ………………………
TRANSMIS POUR INFORMATION à la D.S.D.E.N. du Morbihan – Divel 1
dûment signé par tous les accompagnateurs ci-dessus mentionnés
accompagné de la note précisant l’objet et les modalités du déplacement des élèves
Etablissement :
DEPLACEMENT D’ELEVES
DIVEL 1
SORTIE SCOLAIRE OBLIGATOIRE
VOYAGE
SORTIE SCOLAIRE FACULTATIVE
ECHANGE
(dans le cadre d’un appariement : oui / non)
I – Dispositions générales
Destination : …………………………………………………….……..
Dates :
ALLER
RETOUR
Jour de départ
Heure de départ
Jour d’arrivée
Heure d’arrivée
Composition de groupe :
-
nombre d’élèves :
classe(s) :………………………………..
Encadrement :
-
nombre d’accompagnateurs :
II – Dispositions matérielles
Hébergement :
Type : (centre, hôtel, auberge de jeunesse…) : …………………………………………………………………..
Adresse :
Transport(s) :
Type (car, bateau, train, avion) :………………………………………………………………………………….
Compagnie : ………………………………………………………………………………………………………
III – Dispositions financières
Participation de
l’établissement
Subvention(s)
(à préciser)
Participation par élèves
Coût total du déplacement :
IV – Dispositions pédagogiques et éducatives
Projet pédagogique :
Programme du séjour (visites, activités sportives, autres activités éducatives) :
Exploitation pédagogique dans l’établissement :
V – Autres dispositions :
Dispositions juridiques et médicales :
Dispositions prises pour palier l’absence des professeurs accompagnateurs :
Ce document doit obligatoirement être accompagné de l’ordre de service
dûment signé par tous les accompagnateurs
Autres