bulletin d`inscription - challenge de la chanson internationale

BULLETIN D’INSCRIPTION - CHALLENGE DE LA CHANSON INTERNATIONALE
Formulaire d’inscription à imprimer et à renvoyer par mail en jpeg, word ou pdf à : [email protected] ou
par courrier à :
Challenge de la chanson internationale, Bubble Gum Music, 154 rue de Lodelinsart, 6000 Charleroi.
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
TEL FIXE :
PORTABLE :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DU CASTING : Brasserie de Charleroi, 1 place du Manège, Charleroi le 20 novembre 2016 dès 14h.
TITRE et INTERPRETE :
ADRESSE MAIL :
JOINDRE UNE BIOGRAPHIE
UNE PHOTO
UNE AUTORISATION PARENTALE POUR LES CANDIDATS DE – DE 18 ANS
LE REGLEMENT DE 20€ (vingt euros) PAR CANDIDAT EN SOLO en espèce pour l’étranger et espèce ou
chèque pour la France
15€ (quinze euros) PAR CANDIDATS POUR CATEGORIE GROUPE
Je certifie avoir lu entièrement le règlement, et m’engage à le respecter. Après l’inscription aucun
remboursement ne pourra être effectué.
Signature
En partenariat avec :