GÉRER LA LINGERIE STÉRILE UTILISÉE AU BLOC OPÉRATOIRE

Transcription

ANALYSE COMPARATIVE
GÉRER LA LINGERIE STÉRILE
UTILISÉE AU BLOC OPÉRATOIRE
L’analyse des activités et du personnel
Par Hugues Boisvert
et collaborateurs
Cahier de recherche : CICMA 01 – 01
(Mai 2001)
ISSN : 1498 - 2722
Copyright © 2001. Chaire internationale CMA de l’École des Hautes Études commerciales de Montréal.
Tous droits réservés pour tous pays. Toute traduction et toute reproduction sous quelque forme que ce soit est interdite.
Les textes publiés dans la série des Cahiers de recherche de la Chaire internationale CMA n’engagent que la responsabilité
de leurs auteurs. La publication de ce Cahier de recherche a été rendue possible grâce à des subventions d’aide à la
publication et à la diffusion de la recherche provenant des fonds de l’École des HEC.
La Chaire internationale CMA, École des HEC, 3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal, Québec, H3T 2A7
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Analyse comparative
Gérer la lingerie stérile utilisée au bloc opératoire
mai 2001
RÉSUMÉ
Cette recherche constitue une analyse comparative de la gestion de la lingerie stérile
utilisée au bloc opératoire à partir de 19 observations. Chaque observation regroupe
l’ensemble des données d’un site, donc décrit un système de gestion dans ses multiples
dimensions.
Les résultats de la recherche comprennent la mise au point d’une démarche d’analyse
comparative adaptée à ce contexte, le développement d’un modèle d’analyse qui permet
la comparaison des systèmes en place, la suggestion d’une classification «originale» de
la lingerie stérile, basée sur les activités nécessaires à sa gestion, ainsi que de comparer
la performance de la gestion de la lingerie stérile dans les 19 sites observés.
Analyse comparative
mai 2001
Analyse comparative
mai 2001
AVANT- PROPOS
Ce rapport est le fruit d’une commandite que nous avons reçue de la compagnie
Services de santé Allegiance du Canada Inc. Il a été précisé dès le départ que les
chercheurs demeuraient tout à fait indépendants du commanditaire et que les
conclusions sont celles des chercheurs qui en assument l’entière responsabilité.
Le projet devait permettre de :
♦ proposer une approche à l’évaluation de la gestion de la lingerie stérile;
♦ faire la démonstration de l’approche en comparant les types de lingerie
stérile utilisés;
♦ identifier des facteurs susceptibles d’influer sur la performance des
pratiques étudiées;
♦ communiquer les pratiques performantes.
Nous avons opté pour l’analyse comparative comme approche pour étudier la gestion de
la lingerie stérile au bloc opératoire. Notons que si l’approche choisie, celle de l’analyse
comparative, n’est pas nouvelle en soi; par contre, son application au sujet étudié nous
semble une première, n’ayant pas trouvé de compte-rendu d’étude comparable ailleurs.
R EMERCIEMENTS
Nous exprimons notre gratitude à notre commanditaire sans lequel cette recherche d’une
approche innovatrice et rigoureuse à l’analyse du processus Gérer la lingerie stérile au
bloc opératoire n’aurait pas vu le jour.
Nous remercions toutes les personnes et la direction des établissements concernés qui
ont participé à la collecte des données et qui ont consacré du temps à nous écouter et à
nous conseiller, contribuant ainsi, par leur expertise, au développement d’un modèle
d’analyse et à la mise au point d’une démarche d’analyse comparative du sujet étudié.
Ces personnes ont ainsi permis la recherche de méthodes plus efficaces de gestion de
la lingerie stérile et une réflexion que nous avons voulue la plus objective possible. Tous
les hôpitaux du Québec ayant un bloc opératoire ont été invités à participer à cet
exercice. Plusieurs ont refusé pour diverses raisons. Nous sommes d’autant plus
reconnaissants envers les dix-sept établissements hospitaliers suivants qui ont accepté
de participer : Centre hospitalier Baie des chaleurs, Centre hospitalier BromeMissisiquoi-Perkins, Hôpital Charles-Lemoyne, Hôtel-Dieu d’Arthabaska, Hôtel-Dieu du
centre hospitalier de l’Université de Montréal, Centre hospitalier Le Gardeur, Hôpital
Maisonneuve-Rosemont, Hôpital Notre-Dame du centre hospitalier de l’Université de
Montréal, Centre hospitalier des vallées de l’Outaouais, Centre hospitalier de Granby,
Hôpital Royal Victoria (Centre universitaire de santé McGill), Hôpital du Sacré-Cœur de
Montréal, Réseau Santé Richelieu-Yamaska, Hôpital Ste-Croix Drummondville, Hôpital
Ste-Justine, Centre hospitalier Ste-Mary, Hôpital St-Luc du centre hospitalier de
l’Université de Montréal.
Nous adressons également nos remerciements à toute l’équipe de la Chaire
internationale CMA et du groupe Chaîne, composée de Sylvain Landry, Ph. D,
CFPIM, professeur, Martin Beaulieu, professionnel de recherche, Marie Chassé,
Laurent Cabana et Étienne Poulin, aides de recherche, ainsi que moi-même
Hugues Boisvert, Ph.D., FCMA.
Analyse comparative
mai 2001
SOMMAIRE
♦ Ce projet a permis de proposer une démarche à l’analyse comparative
de la gestion de la lingerie stérile; de développer un modèle d’analyse de
la gestion de la lingerie stérile; de suggérer une classification de la
lingerie stérile, basée sur les activités nécessaires à sa gestion; de
comparer la performance de la gestion des types de lingerie utilisée dans
les blocs opératoires.
♦ Gérer la lingerie stérile utilisée au bloc opératoire utilisée au bloc
opératoire, comprend une multitude de tâches, que nous avons
regroupées en 23 activités, elles-mêmes regroupées en 6 sousprocessus, Administrer, Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et
Traiter après usage.
♦ En fonction des activités identifiées, nous avons défini et comparé trois
types de lingerie, soit la lingerie à gestion minimale qui comprend 10 de
ces activités faites à l’interne, la lingerie à traitement partagé, qui
comprend, selon le cas, 13 ou 14 de ces activités faites à l’interne et la
lingerie traitée à l’interne dont toutes les activités sont faites à l’interne.
♦ Selon les données recueillies, la lingerie traitée à gestion minimale
semble la plus économique. Cependant, ce résultat cache une réalité
plus complexe dans la mesure où il n’y a pas un seul modèle de
déploiement des activités de gestion de la lingerie stérile entre le centre
hospitalier et les prestataires externes de service.
♦ Selon les données recueillies, le coût des activités évitées à l’interne par
l’utilisation de la lingerie à gestion minimale est de 33,13 $ par
intervention (basé sur un temps de cycle de 60 minutes et 20 $ de
l’heure incluant les avantages sociaux). Il s’agit d’une moyenne tout type
d’intervention confondu, établie de façon prudente. C’est un point de
repère (benchmark) qui nous dit qu’en général, il en coûte plus que
33,13 $ par intervention pour traiter les activités évitées à l’interne par la
lingerie à gestion minimale.
♦ Sur le plan qualitatif, la lingerie à gestion minimale permet de résoudre
les problèmes les plus fréquemment évoqués par les établissements
hospitaliers participants, soit le manque d’espace de rangement, les
difficultés d’approvisionnement à temps, la gestion des commandes en
attente et la gestion des produits substituts.
♦ Ainsi, un axe d’intervention à considérer pour les fournisseurs de lingerie
stérile est de voir à simplifier sa gestion aux établissements hospitaliers
notamment en offrant le traitement après usage de la lingerie souillée, la
stérilisation et le réapprovisionnement «automatique», etc.
♦ La lingerie dite uniservice est à gestion minimale. Selon les données
recueillies, elle sera économiquement avantageuse à la condition que
son coût soit inférieur à 33,13 $ par intervention, toute catégorie
d’intervention confondue.
♦ La lingerie réutilisable en microfibre peut être à gestion minimale à la
condition d’être assortie d’un contrat de traitement après usage de la
lingerie souillée y inclus la stérilisation.
♦ Nous sommes conscients des limites de cette étude que nous
commentons dans la conclusion. Par exemple, nous avons établi un seul
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point de repère, à 33,13 $ des activités évitées par la lingerie à gestion
minimale, toute catégorie d’intervention confondue, alors que les coûts
de gestion de ces activités peuvent varier beaucoup en fonction de la
complexité des interventions et du type de champ opératoire requis.
Ainsi les hôpitaux qui réalisent une combinaison d’interventions dont la
complexité est moins grande ou plus grande que la combinaison
observée doivent calculer leur propre point de repère. Le modèle
d’analyse que nous présentons dans ce rapport peut leur être utile à cet
effet.
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T ABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION..................................................................................................................1
1
LA DÉMARCHE ...........................................................................................................3
1.1 P REMIÈRE ÉTAPE : LA CONSTRUCTION D’UN QUESTIONNAIRE................................................. 3
1.2 D EUXIÈME ÉTAPE : LA COLLECTE DES DONNÉES .................................................................. 4
1.3 TROISIÈME ÉTAPE : L’ANALYSE DES DONNÉES ..................................................................... 4
2
SYNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA GESTION DE LA LINGERIE STÉRILE ...........5
3
LE MODÈLE D’ANALYSE UTILISÉ............................................................................6
3.1 P OURQUOI CE MODÈLE ? ................................................................................................ 8
4
UNE CLASSIFICATION DE LA LINGERIE STÉRILE................................................9
4.1 UNE IMAGE GLOBALE DE L’ÉCHANTILLON .......................................................................... 12
4.2 UNE IMAGE GLOBALE DES COÛTS................................ ................................ .................... 13
5
ANALYSE DES SOUS PROCESSUS.......................................................................14
5.1 L E SOUS- PROCESSUS DE SOUTIEN .................................................................................. 14
5.1.1 Administrer, superviser et planifier...................................................................................................... 14
5.1.1.1
Les principales difficultés à Administrer, superviser et planifier........................................... 17
5.2 L ES SOUS - PROCESSUS OPÉRATIONNELS.......................................................................... 18
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
6
Approvisionner........................................................................................................................................ 18
Stériliser................................................................................................................................................... 20
Utiliser...................................................................................................................................................... 22
Récupérer................................................................................................................................................ 24
Traiter après usage................................................................................................................................ 25
GRILLE D’ÉVALUATION ..........................................................................................28
CONCLUSION...................................................................................................................29
ANNEXES
ANNEXE I ................................ ................................ ................................ ............................ 32
ANNEXE II ........................................................................................................................... 33
ANNEXE III .......................................................................................................................... 34
BIBLIOGRAPHIE ..............................................................................................................47
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LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU 1
S YNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA GESTION DE LA LINGERIE STÉRILE ................................................... 5
TABLEAU 2
Tableau des activités du processus Gérer la lingerie stérile au bloc opératoire................... 7
TABLEAU 3
Activités exercées par un établissement hospitalier selon le type de lingerie.................... 11
TABLEAU 4
Échantillon en fonction du temps requis par le personnel
à l’interne pour les activités Stériliser et Traiter après usage............................................. 12
TABLEAU 5
Tableau des coûts de gestion de la lingerie souillée
(Stériliser et Traiter après usage uniquement)
incluant les avantages sociaux ........................................................................................... 14
TABLEAU 6
Distribution du temps requis par le sous-processus
Administrer, superviser et planifier au magasin, à la stérilisation,
à la buanderie, au bloc opératoire ...................................................................................... 16
TABLEAU 7
Distribution du temps requis par le sous-processus Approvisionner ................................ 19
TABLEAU 8
Distribution du temps requis par le sous-processus Stériliser........................................... 20
TABLEAU 9
Distribution du temps requis par le sous-processus Utiliser.............................................. 23
TABLEAU 10
Distribution du temps requis par le sous-processus Récupérer ........................................ 24
TABLEAU 11
Distribution du temps requis par le sous-processus Traiter après usage .......................... 26
TABLEAU 12
Grille d’évaluation du processus Gérer la lingerie stérile
au bloc opératoire dans un établissement hospitalier....................................................... 28
TABLEAU 13
Points de repères évaluant la performance des divers types de lingerie stérile................. 30
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LISTE DES FIGURES
FIGURE 1
Schéma du modèle d’analyse ............................................................................................... 2
FIGURE 2
Démarche d’analyse comparative......................................................................................... 3
FIGURE 3
Processus Gérer la lingerie stérile au bloc opératoire.......................................................... 6
FIGURE 4
L’exercice d’une activité....................................................................................................... 8
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INTRODUCTION : L’ ANALYSE COMPARATIVE
L’analyse comparative des processus d’affaires a pour objet l’établissement de points de
repère qui permettent d’évaluer la performance du processus étudié. Elle a également
pour objet de décrire les pratiques jugées performantes ainsi que les facteurs de
l’environnement organisationnel susceptibles d’influer sur la performance. À cet égard,
l’analyse comparative est une technique dont l’objectif est d’aller chercher de
l’information qui aidera une organisation à s’améliorer.
Il existe plusieurs types d’analyse comparative comme il existe plusieurs façons de faire
de l’analyse comparative.
Les pratiques recensées permettent d’identifier quatre grandes approches différentes
d’analyse comparative.
Premièrement, l’approche dite interne se réfère aux
comparaisons que l’on peut faire au sein d’une même organisation, par exemple entre
filières, entre branches ou bien entre groupes de vente (Karlöf et Östblom, 1994). Le
partage des informations s’effectue donc à l’intérieur d’une entreprise et ne se limite pas
à des problèmes de confidentialité.
Deuxièmement, l’approche dite concurrentielle se réfère aux comparaisons qu’il est
possible d’effectuer avec des concurrents sur le marché (Bhutta et Huq, 1999; Karlöf et
Östblom, 1994; Balm, 1994). Le partage des informations s’effectue par conséquent à
l’aide d’un accord en bonne et due forme pour protéger les partenaires impliqués (Balm,
1994).
Troisièmement, l’approche dite fonctionnelle se réfère aux comparaisons qu’il est
possible d’effectuer dans la même branche d’une industrie sans pour autant être des
concurrents directs (Balm, 1994). Elle consiste généralement à comparer les fonctions et
les processus (Karlöf et Östblom, 1994).
Enfin, quatrièmement, l’approche dite générique se réfère aux comparaisons qu’il est
possible de faire entre processus. Elle consiste à comparer des processus entre eux,
pour ensuite, dégager ceux qui semblent les plus performants par rapport à des
indicateurs conventionnels habituellement orientés vers la production. De façon
générale, le coût, la productivité, la capacité et les délais sont ceux qui sont utilisés pour
comparer entre elles les méthodes de travail (Karlöf et Östblom, 1994).
La méthodologie décrite dans ce rapport est celle développée à la Chaire internationale
CMA, telle qu’elle a été adaptée au projet en cours, Gérer la lingerie stérile utilisée au
bloc opératoire; elle est de type générique, et l’adaptation qui en a été faite est
spécifique à la Chaire internationale CMA .
Chaire internationale CMA
1
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Pour bien comprendre le fonctionnement de l’analyse comparative, considérons le
schéma suivant.
FIGURE 1
SCHÉMA DU MODÈLE D ’ANALYSE
Facteurs influant
sur la performance
Ressources
(personnel)
Intrants
(Input)
Processus
(activités)
Extrants
(Output)
Performance
(résultats)
Au cœur du modèle se trouve une décomposition fine du processus en termes
d’activités, donc du travail fait. La description de ces activités doit être suffisante pour y
saisir les particularités d’une pratique donnée. Dans le cas du processus étudié, nous
devons avoir une description de la façon dont la lingerie stérile est gérée, de l’achat, à
l’utilisation, à la récupération de la lingerie souillée, au traitement après usage y incluant
la stérilisation et sa réutilisation.
L’objet de l’analyse comparative est de mesurer et de comprendre la performance en
fonction des ressources utilisées dans le contexte étudié. C’est aussi de prendre
connaissance et de transférer le savoir-faire des pratiques innovatrices et performantes.
Cela est possible lorsque l’on se donne les moyens d’identifier les sites où l’on est
susceptible d’observer ces pratiques. La description des intrants alimente la réflexion sur
les ressources et, la description des extrants, la réflexion sur la performance. Les coûts
sont une mesure des ressources utilisées, ils sont associés aux intrants. La performance
est associée aux résultats, c’est-à-dire aux extrants.
2
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1 LA DÉMARCHE
On peut résumer un projet d’analyse comparative en trois étapes majeures qui sont :
♦ la construction d’un outil de collecte des données (questionnaire);
♦ la collecte des données;
♦ l’analyse des données recueillies.
La figure suivante résume la démarche.
FIGURE 2
DÉMARCHE D ’ANALYSE COMPARATIVE
L’étape de validation des données peut être insérée dans la phase terminale de la
collecte des données ou dans la phase préliminaire d’analyse des données.
Ces étapes sont elles-mêmes subdivisées en plusieurs sous-étapes. Face à certaines
difficultés, notamment au niveau de la collecte des données, nous avons dû adapter
notre plan original. Nous vous présentons donc notre plan initial dans la colonne de
gauche et notre plan révisé dans celle de droite.
1.1 Première étape : la construction d’un questionnaire
Plan initial
Plan révisé
Définition du processus et visite de sites :
nous souhaitions visiter cinq établissements
hospitaliers et pris connaissance du
fonctionnement de l’approvisionnement, de la
réception, de la buanderie, de la stérilisation
et du bloc opératoire.
Aucun changement majeur. Par ailleurs il
eut été plus valable de faire valider le projet
de questionnaire par des membres
provenant d’établissements hospitaliers qui
n’avaient pas participé à sa conception.
Nous aurions pu probablement éviter des
problèmes de compréhension de certaines
questions que nous avons eues par la suite.
Nous aurions pu concevoir un feuillet
explicatif pour répondre au questionnaire, ce
que nous n’avons pas fait.
Validation du questionnaire : les projets de
questionnaire ont circulé entre les membres
de l’équipe jusqu’à une version acceptable
qui fut discutée lors d’une rencontre formelle
du comité de projet 1. Suite à cette rencontre,
un nouveau projet a circulé entre les
membres du comité pour correction finale.
1
Le comité initial du projet était formé de Madame Joanne Brouillette Lagacé à ce moment du
Centre hospitalier de l’université de Montréal (CHUM), de Madame Doreen Brennan à ce moment
de l’hôpital Sacré-Cœur, de Madame Marie-France Demers de l’hôpital Maisonneuve Rosemont,
de Madame Céline Doray de l’hôpital Royal Victoria, de Monsieur Antonio Bucci et de Madame
3
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1.2 Deuxième étape : la collecte des données
Plan initial
Plan révisé
Recrutement des participants : nous avons
lancé une invitation par écrit à tous les
établissements hospitaliers du Québec ayant un
bloc opératoire et qui apparaissaient sur une
liste qui nous a été fournie2. Sur 75
établissements hospitaliers répondant à ce
critère, environ trente se sont informés et dixsept ont répondu positivement.
Enregistrement à l’étude et envoi du
questionnaire : nous avons fait parvenir les
questionnaires aux établissements qui désiraient
participer, répondu à leurs questions et dans
certains cas, fait une présentation de l’étude
projetée.
Le degré d’intérêt manifesté pour cette étude
par les établissements que nous avons
contactés variait beaucoup de l’un à l’autre. Ce
fait nous a amené à adopter une approche
beaucoup plus personnalisée envers les
établissements les plus intéressés.
De plus, suite aux difficultés rencontrées à
l’étape suivante, nous suggérons dans tout
projet futur d’envoyer un professionnel pour
aider à remplir le questionnaire. De plus, il
pourrait y aller de quelques questions ouvertes
pour nourrir l’interprétation des données.
Suivi des questionnaires : nous avons rappelé
tous les participants pour s’assurer de la bonne
complétion des questionnaires.
1.3 Troisième étape : l’analyse des données
Plan initial
Plan révisé
Analyse préliminaire : l’analyse préliminaire
consiste à l’examen des données recueillies
et à la constitution d’histogrammes pour
évaluer l’étendue des observations. Cette
étape nous amène à repérer les données
susceptibles d’être anormales.
L’analyse préliminaire se fait toujours de la
même façon. Cependant, le fait d’avoir
envoyé quelqu’un sur place à l’étape
précédente pour recueillir les données aurait
évité d’avoir à les valider a posteriori. Par la
prévention, on évite la correction.
Validation des données susceptibles d’être
anormales : il y a une vérification
systématique de toutes ces données en
téléphonant ou même en se rendant sur le
site.
Production d’un projet de rapport et
soumission à la critique de l’équipe de projet.
NOUS PRÉSENTONS EN ANNEXE I
UNE RÉFLEXION SUR LA DÉMARCHE SUIVIE.
Louise Bilodeau de l’hôpital Ste -Justine, de Messieurs Hugues Boisvert, Sylvain landry, Martin
Beaulieu et de Madame Marie Chassé de l’École des HEC.
2
Selon les relevés de Med-Echo, pour l’année 1997/1998, le Québec comptait 99 centres
hospitaliers avec un bloc opératoire actif. De ce nombre 75 apparaissaient sur la liste qui nous a
été fournie et ont été contactés.
4
Analyse comparative
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2 SYNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA GESTION DE LA LINGERIE
STÉRILE
Le tableau qui suit résume les études que nous avons consultées et qui traitent des
coûts de la lingerie au bloc opératoire. Nous n’avons retenu que les études ayant
effectué des évaluations économiques et non celles qui comparent les propriétés des
différentes technologies (uniservice, réutilisable).
T ABLEAU 1
SYNTHÈSE DES ÉTUDES SUR LA GESTION DE LA LINGERIE STÉRILE
Auteurs
Dedic et al. (1998)
Anonyme (1997a et
1997b)
Objectifs
Étude de différents
systèmes de lingerie
(uniservice,
réutilisable, mixte)
pour identifier le
système le moins
coûteux.
Deux études sur les
économies des
paquets personnalisés
dans deux centres
hospitaliers.
Conclusions
Aucune conclusion
précise car les coûts
des différents
systèmes sont
sensiblement
similaires quelle que
soit la méthode de
calcul retenue.
Diminution de 10%
des achats de
fournitures médicales
et chirurgicales par le
recours à des paquets
personnalisés.
Remarques
L’étude est utile pour
l’identification des
différents coûts à
retenir.
Elle n’offre pas de
conclusions définitives.
Méthodologie non
disponi ble qui
permettrait de valider
les résultats.
Réduction de 35% des
coûts de la lingerie
stérile utilisée au bloc
opératoire.
Valider la conversion
d’un système
uniservice à un
système réutilisable.
Réduction de 30 à
40% du volume annuel
des déchets avec le
système réutilisable
Absence de
méthodologie
permettant de valider
les résultats obtenus.
American Reusable
Textile Association
(1993)
Étude comparative de
champs stériles
uniservice et
réutilisable.
Coût unitaire moindre
de 50% en faveur des
champs opératoires
réutilisables
Absence de
méthodologie
Hester (1995)
Examiner la rentabilité
d’un système
uniservice dans le
contexte de
l’agrandissement d’un
établissement de
santé.
Réduction de 17% du
volume des déchets
par rapport à la
situation initiale en
recourant au système
réutilisable.
Absence de
méthodologie
Hayne (1993)
5
Analyse comparative
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Trois commentaires sont de mise quant aux différentes études économiques produites à
ce jour sur la gestion de la lingerie stérile :
1. Une seule, l’étude de Dedic et al. (1998), présente une approche rigoureuse qui
n’arrive toutefois pas à des conclusions claires.
2. Dans la majorité des études consultées, l’absence de méthodologie empêche
d’accorder toute la crédibilité voulue aux résultats obtenus.
3. Aucune étude n’a été réalisée au Canada et de ce fait ne permettrait de tenir
compte des particularités du contexte hospitalier canadien.
En conséquence, l’étude que nous vous proposons est tout à fait originale et pertinente
compte tenu que de nombreux décideurs dans le réseau québécois de la santé sont à
réviser leur choix technologique.
3 LE MODÈLE D’ANALYSE UTILISÉ
Le modèle d’analyse développé pour analyser Gérer la lingerie stérile au bloc opératoire,
est le suivant 3.
FIGURE 3
PROCESSUS GÉRER LA LINGERIE STÉRILE AU BLOC OPÉRATOIRE
Administrer, superviser et planifier
Approvisionner
Stériliser
Utiliser
Récupérer
Traiter après
usage
Gérer la lingerie stérile utilisée au bloc opératoire est le processus par lequel un hôpital
rend disponible, utilise et traite après usage la lingerie stérile incluant les champs
d’emballage, les champs opératoires et les blouses chirurgicales pour l’opération prévue
avec le médecin et l’équipe désignés au moment voulu et à la salle d’opération
désignée.
Ce processus comprend toutes les activités requises de Approvisionner à Traiter après
usage selon les différents types de lingerie utilisés selon les différentes pratiques.
3
Le modèle apparaissant dans le questionnaire a été modifié pour faciliter l’analyse des activités
sous -traitées.
6
Analyse comparative
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Le schéma ci-dessus nous présente six sous-processus au processus Gérer la lingerie
stérile utilisée au bloc opératoire. Nous reconnaissons un processus de soutien,
Administrer, superviser et planifier, ainsi que cinq sous-processus opérationnels,
Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et Traiter après usage. Ces derniers se
déclinent en 23 activités identifiées dans le tableau suivant et décrites plus loin dans ce
rapport.
T ABLEAU 2
TABLEAU DES ACTIVITÉS DU PROCESSUS GÉRER LA LINGERIE STÉRILE AU
BLOC OPÉRATOIRE
Approvisionner
Stériliser
Utiliser
Récupérer
Traiter après
usage
Acheter
Réceptionner
Adapter
Vérifier
Préparer
Entreposer
Préparer
Vérifier
Disposer après usage
Acheminer
Lessiver
Marquer
Mirer
Livrer
Mettre dans le
stérilisateur
Livrer
Contrôler
Draper le patient
Gérer la lingerie
souillée
Repriser
Plier
Assemblerlespaquets
Livrer
Par ailleurs, selon les pratiques en place et le type de lingerie utilisé pour les champs
d’emballage, les champs opératoires et les blouses chirurgicales, les activités peuvent
être exercées ou non. Si elles le sont, elles peuvent être occasionnelles ou récurrentes
et dans ces deux cas, peuvent être effectuées à l’intérieur de l’établissement hospitalier
ou sous-traitées à un prestataire externe de service. Le schéma qui suit permet de
visualiser les différentes possibilités.
7
Analyse comparative
mai 2001
FIGURE 4
L’EXERCICE D ’UNE ACTIVITÉ
n ’est pas
exercée
effectuée
à l’interne
récurrente
Activité
sous-traitée
effectuée
à l’interne
est exercée
occasionnelle
sous-traitée
3.1 Pourquoi ce modèle ?
Gérer la lingerie stérile au bloc opératoire implique six processus, Administrer,
Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et Traiter après usage. Ces processus
peuvent être affectés par le type de lingerie utilisé et les pratiques qui en découlent. Seul
un modèle tenant compte des six processus à la fois peut nous apporter une image
globale de l’impact du type de lingerie utilisé et des pratiques adoptées sur la
performance du processus Gérer la lingerie stérile au bloc opératoire.
Par ailleurs, l’utilisation de ce modèle présente des difficultés, du fait que ces processus
se déroulent dans différents lieux physiques dans l’établissement ou encore qu’ils sont
sous-traités à divers degrés et que ces responsabilités relèvent de départements
différents, par exemple réception des marchandises, buanderie, stérilisation, service
central, bloc opératoire, etc. De plus, on ne peut plus décrire uniquement la lingerie
stérile en fonction du matériau qui la compose comme les textiles non tissés, fabriqués
de cellulose, substance à base de bois, de microfibres, types GoretexMC , etc. En effet,
les fournisseurs de ces produits attachent de plus en plus de «services» au matériau
proprement dit de la lingerie comme le traitement de la lingerie souillée et la stérilisation.
Ainsi, le produit vendu est devenu un ensemble qui comprend le matériau et des
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Analyse comparative
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services divers comme ceux que l’on retrouve implicitement dans les ensembles
personnalisés (custom packs), etc.
Le modèle que nous proposons est basé sur la description des activités impliquées dans
l’ensemble du processus de gestion de la lingerie stérile. Ce modèle a l’avantage de
dépasser les dichotomies traditionnelles associées à la nature des matériaux utilisés
dans la lingerie et permet d’intégrer la dimension service . De plus, il semble être le seul
qui nous permet de tracer un portrait global du processus Gérer la lingerie stérile utilisée
au bloc opératoire, et en particulier de répondre aux questions de recherche suivantes :
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Quel est l’impact du type de lingerie stérile utilisée sur la consommation des
ressources et les difficultés rencontrées dans l’exercice des processus suivants :
Administrer, Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et Traiter après
usage ?
Quels sont les facteurs explicatifs de la performance du processus Gérer la
lingerie stérile ?
Dans quelle direction devraient travailler les fournisseurs de lingerie stérile pour
améliorer la valeur du produit qu’ils offrent aux yeux de leurs clients ?
Dans quelle direction devraient travailler les établissements hospitaliers pour
améliorer la performance du processus Gérer la lingerie stérile ?
Quels sont les «benchmarks» ou «points de repère» qui permettent d’évaluer la
performance des divers types de lingerie stérile ?
Et, en sous-question de la dernière : Quelle est l’influence du type de matériau
utilisé pour la lingerie stérile sur la performance du processus global Gérer la
lingerie stérile ?
4 UNE CLASSIFICATION D E LA LINGERIE STÉRIL E
Les types de lingerie ont été classés traditionnellement en fonction des caractéristiques
du matériau qui la compose. Dans la recension des écrits, réalisée dans le cadre de son
mémoire, Marie Chassé4 décrit la classification entre la lingerie uniservice et la lingerie
réutilisable de la manière suivante (extrait intégral en annexe II) :
«la lingerie uniservice (ou jetable) est faite de textile (non tissé, fabriqué de cellulose) et
n’est utilisée qu’une seule fois, la lingerie réutilisable est faite de textile (en microfibres,
de type GoretexMC, etc.) qui après avoir été utilisée une première fois, est lavée et
stérilisée pour être de nouveau réutilisée un certain nombre de fois avant de perdre ses
qualités protectrices.»
Du point de vue des activités Stériliser et Traiter après usage, nous suggérons la
classification suivante :
♦ la lingerie à gestion minimale;
♦ la lingerie à traitement partagé;
♦ la lingerie traitée à l’interne.
4
Marie Chassé, étudiante en M.sc. en contrôle de gestion, a choisi de faire son mémoire de maîtrise
sur ce sujet. Outre son travail d’assistante de recherche, elle a donc contribué à ce projet par son
mémoire.
9
Analyse comparative
mai 2001
La lingerie à gestion minimale implique 10 activités à l’interne, certaines de ces activités
étant réduites au minimum. La lingerie uniservice qui n’implique aucune activité de
traitement après usage, ni de stérilisation à l’interne, est donc incluse dans la lingerie à
gestion minimale. La lingerie réutilisable dont le contrat d’approvisionnement inclurait le
traitement après usage et la stérilisation de la lingerie souillée pourraient également être
incluse dans la lingerie à gestion minimale.
La lingerie à traitement partagé implique 13 ou 14 activités faites à l’interne selon le
contexte, mais certaines activités de traitement après usage comme le lessivage sont
faites à l’externe.
La lingerie traitée à l’interne par ailleurs implique que toutes les activités de traitement
après usage, de stérilisation ainsi que la logistique qui supporte ces activités, sont faites
à l’interne .
Cette classification pourrait être raffinée davantage. Compte tenu de l’ampleur des
activités de gestion ainsi que des nombreuses combinaisons possibles d’activités, il nous
apparaît évident qu’il n’est plus possible de décrire le produit offert par les fournisseurs
uniquement en termes du type de matériau utilisé car ces derniers y attachent de plus en
plus de services qui correspondent à des activités. En effet, certains fournisseurs
pourraient offrir de gérer les stocks, les commandes et d’effectuer le traitement après
usage, y compris la stérilisation et l’assemblage de paquets personnalisés.
La figure suivante présente les activités exercées par un établissement hospitalier
lorsqu’il n’utilise que de la lingerie à gestion minimale, de la lingerie dont le traitement est
partagé et de la lingerie dont le traitement est fait en totalité à l’interne.
10
Analyse comparative
mai 2001
T ABLEAU 3
ACTIVITÉS EXERCÉES PAR UN ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER SELON LE TYPE DE LINGERIE
APPROVISIONNER
STÉRILISER
UTILISER
RÉCUPÉRER
T RAITER
APRÈS USAGE
Utilisation
de la lingerie
À gestion
minimale
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Acheter
Réceptionner
Livrer
Activité
Activité
Non exercée Récurrente
Qui inclut :
Entreposer
Préparer
Vérifier
Draper le patient
Activité
Non exercée
Utilisation
de la lingerie
À traitement
partagé
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Acheter
Réceptionner
Livrer
Activité
Non exercée
Utilisation
de la lingerie
Traitée à
l’inte rne
Activité
Occasionnelle
QUI INCLUT :
Acheter
Réceptionner
Adapter
Livrer
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Vérifier
Préparer
Mettre dans
le
stérilisateur
Livrer
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Vérifier
Préparer
Mettre dans
le
stérilisateur
Livrer
Activité
Récurrente
Qui inclut :
Disposer ap rès
usage
Acheminer
Gérer la lingerie
souillée
Activité
Activité
Récurrente
Récurrente
Qui inclut :
Qui inclut :
Entreposer
Disposer après
Préparer
usage
Vérifier
Acheminer
Draper le patient Gérer la lingerie
souillée
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Entreposer
Préparer
Vérifier
Contrôler
Draper le patient
Activité
Récurrente
QUI INCLUT :
Lessiver
Marquer
Mirer
Repriser
Plier
Assembler les
paquets
Livrer
Activité
Récurrente
Qui inclut :
Disposer après
usage
Acheminer
Gérer la lingerie
souillée
Ce qu’il faut retenir
De manière générale, les fournisseurs de lingerie stérile qui sauront développer
l’expertise de ces divers services seront en mesure de les offrir aux
établissements hospitaliers à un bien meilleur coût que les établissements ne
peuvent le faire eux-mêmes. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la productivité
est de plus en plus dépendante de la technologie utilisée, de l’expertise en cette
technologie et d’un volume minimal d’activité que même les établissements
hospitaliers les plus importants ne peuvent atteindre.
11
Analyse comparative
mai 2001
4.1 Une image globale de l’échantillon
Selon la classification retenue, la lingerie à gestion minimale n’implique, à l’interne,
aucune stérilisation ni traitement après usage de la lingerie souillée.
Selon les données recueillies, tous les cas sans exception de lingerie traitée à l’interne
requiert plus de 30 minutes en moyenne par intervention de temps de gestion. Dans le
tableau suivant, nous n’avons tenu compte que des sous-processus Stériliser et Traiter
après usage, tel que nous les avons définis dans ce rapport. Il y a aussi des différences
au niveau des sous-processus Approvisionner et Utiliser, mais celles -ci étant plus
difficiles à saisir quantitativement, nous les traiterons en mettant l’accent sur les aspects
qualitatifs dans les sections de ce rapport qui les concernent. Le processus Récupérer
ne présente aucune différence selon les types de lingerie utilisée.
Voici un tableau décrivant l’échantillon en fonction du temps requis par le personnel à
l’interne pour les activités Stériliser et Traiter après usage.
T ABLEAU 4
ÉCHANTILLON EN FONCTION DU TEMPS REQUIS PAR LE PERSONNEL À
L’INTERNE POUR LES ACTIVITÉS STÉRILISER ET TRAITER APRÈS USAGE
Implication à l’interne
Stériliser et Traiter après
usage
N OMBRE
Caractéristiques de la lingerie utilisée
DE
RÉPONDA
NTS
Implication nulle
4
Implication minimale
Moins de 12 minutes en moyenne
par intervention.
Implication peu élevée
Entre 12 et 30 minutes en moyenne
par intervention.
Implication moyenne
Entre 30 minutes et 1 heure en
moyenne par intervention.
Implication élevée
Entre 1 heure et 2 heures en
Implication très élevée
Plus de 2 heures en personnel en
3
4
5
Les quatre établissements utilisent en totalité de la
lingerie à gestion minimale.
Les 3 établissements utilisent en partie de la lingerie à
gestion minimale et pour l’autre partie, de la lingerie à
traitement partagé.
Les 4 établissements n’utilisent que très peu de lingerie à
gestion minimale et en presque totalité de la lingerie à
traitement partagé.
Les 5 établissements utilisent majoritairement de la
lingerie traitée à l’interne.
2
Les 2 établissements utilisent très majoritairement de la
lingerie traitée à l’interne.
1
L’établissement utilise en totalité de la lingerie traitée à
l’interne.
Les établissements qui se retrouvent dans les catégories «implication moyenne» et
«implication élevée» ne présentent aucune différence quant au type de lingerie utilisé.
L’écart de performance mesurée en temps de gestion ne peut donc s’expliquer que par
des facteurs d’organisation interne.
12
Analyse comparative
mai 2001
4.2 Une image globale des coûts
Voici une série d’équations expliquant notre réflexion sur les coûts. Comme les activités
des sous-processus Stériliser et Traiter après usage sont les plus affectées par la
lingerie à gestion minimale ainsi que par la gestion à traitement partagé, nous allons
focaliser notre attention sur ces processus.
Coût total
Stériliser
Traiter après usage
=
Coût
Du traitement
à l’interne
Coût
du traitement
à l’externe
+
Dans le cadre de ce projet, nous n’avons pas cherché à établir les coûts du traitement à
l’externe. Nous avons centré nos efforts pour déterminer les coûts à l’interne, et plus
particulièrement les coûts touchant l’utilisation du personnel à l’interne.
Donc, nous établirons à quelles conditions il est intéressant d’utiliser la lingerie à gestion
minimale. La proposition est simple.
Il est intéressant d’utiliser la lingerie à gestion minimale à la condition suivante :
Coût de la lingerie à gestion minimale < Coût des activités annulées à
l’interne
Or, le coût du traitement à l’interne comprend :
♦ le temps du personnel × taux de salaire;
♦ les fournitures, l’électricité;
♦ les équipements, c’est-à-dire l’amortissement, l’entretien et le coût du capital;
♦ les espaces physiques.
Mais, posant comme hypothèse que le coût du personnel fait 80 % du coût du traitement
à l’interne, nous pouvons écrire :
Coût du traitement
à l’interne
=
Coût de l’utilisation
Du personnel
×
1,25
Et, le coût de l’utilisation du personnel à l’interne se calcule ainsi :
Coût de l’utilisation
du personnel
=
Temps du
personnel
X
Taux salarial
X
1,3255
Le coût des activités annulées à l’interne
Dans le tableau de la page précédente, le temps requis pour les deux sous-processus
Stériliser et Traiter après usage se situe entre 30 minutes et 1 heure en moyenne par
5
Ce taux de 32,5 % provient des données compilées par l’Institut de la Statistique du Québec pour
tenir compte des avantages sociaux.
13
Analyse comparative
mai 2001
intervention pour 5 établissements, entre 1 et deux heures en moyenne par intervention
pour 2 établissements et prend plus de 2 heures en moyenne par intervention pour un
dernier établissement. Il y a des contextes particuliers qui peuvent expliquer cette
performance affichée. Cependant, en fonction de votre estimation du temps que ces
sous-processus prennent dans votre établissement, voici un tableau indiquant combien
cela pourrait vous coûter pour effectuer l’ensemble de ces activités à l’interne. Ce
montant devient un point de repère pour juger de ce que vous pouvez vous permettre de
payer à l’externe.
T ABLEAU 5
T ABLEAU DES COÛTS DE GESTION DE LA LINGERIE SOUILLÉE (STÉRILISER ET
TRAITER APRÈS USAGE U NIQUEMENT ) INCLUANT LES AVANTAGES SOCIAUX
Coût à l’interne
Si le taux salarial est…
Si l’ensemble des activités prend…
45 minutes
60 minutes
75 minutes
15 $ l’heure
18,63 $
24,84 $
31,05 $
20 $ l’heure
24,84 $
33,13 $
41,41 $
25 $ l’heure
31,05 $
41,41 $
51,76 $
En analysant les données de ce tableau, il faut garder à l’esprit que ces coûts estimés
sont sensés évoluer chaque année. Les données de ce tableau ont été calculées de
façon très prudentes. Nous n'avons pas tenu compte du coût d'achat de la lingerie
stérile qui n'est pas négligeable. De plus, nous avons posé l'hypothèse que le coût du
personnel fait 80 % du coût du traitement à l'interne alors qu'il pourrait être de 75 %. À
titre d'exemple, en utilisant comme hypothèse que le coût du personnel correspond à
75 % plutôt que 80 % du coût total, le montant de 33,13 % $ serait de 35, 32 $, soit au
moins 2 $ de plus par intervention.
5 ANALYSE DES SOUS PROCESSUS
5.1 Le sous-processus de soutien
5.1.1 Administrer, superviser et planifier
Le type de lingerie stérile utilisée a-t-il un impact sur le processus Administrer au
magasin, à la stérilisation , au bloc opératoire et à la buanderie, notamment en termes de
consommation des ressources et de difficultés à faire l’activité ? En posant cette
question, nous nous éloignons momentanément du modèle qui est centré sur les
processus en ciblant spécifiquement des départements administratifs. Nous avons
adopté ce découpage car nous anticipions que les répondants se référeraient à ces
départements pour répondre à la question. Enfin, nous n’avons pas posé la question par
14
Analyse comparative
mai 2001
rapport au service central qui se retrouve dans certains établissements hospitaliers
québécois, justement parce qu’on ne le retrouve pas dans tous les établissements.
Administrer, superviser et planifier comprend plusieurs activités comme gérer les
ressources humaines, faire le suivi, coordonner les activités, établir les échéanciers,
gérer les changements, etc. Il s’agit donc d’un processus de soutien aux cinq processus
opérationnels Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et Traiter après usage.
Dans le cadre de ce projet, nous avons demandé d’estimer le nombre d’heures par
année que ce processus pouvait prendre au magasin, à la buanderie, à la stérilisation et
au bloc opératoire en rapport avec la lingerie stérile utilisée au bloc opératoire. Le
tableau suivant résume les données recueillies.
15
Analyse comparative
mai 2001
T ABLEAU 6
DISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS -PROCESSUS ADMINISTRER ,
SUPERVISER ET PLANIFIER AU MAG ASIN, À LA STÉRILISATION , À LA
BUANDERIE, AU BLOC OPÉRATOIRE.
Au magasin
Temps requis exprimé en minute par intervention
En pourcentage de
Approvisionner
Moins de 1,2 Entre 1,2 et 6
minute
minutes
Moins de 5 %
8
8
Entre 5% et 20%
2
2
Plus de 20%
5
2
2
Total
15
2
2
À la stérilisation
En pourcentage de
Stériliser
minute
minutes
Moins de 5 %
12
Entre 5% et 20%
3
1
4
Plus de 20%
2
1
3
Total
17
2
À la buanderie
En pourcentage de
minute
minutes
Entre 6 et 12
minutes
Moins de 5 %
15
1
16
Entre 5% et 20%
1
1
2
1
1
Entre 6 et 12
minutes
Entre 6 et 12
minutes
Plus de 12
minutes
9
0
Plus de 12
minutes
19
Total
12
Plus de 20%
6
0
1
0
Plus de 12
minutes
Total
16
Au bloc opératoire
En pourcentage de
Utiliser
minute
minutes
Moins de 5 %
12
Entre 5% et 20%
6
Entre 6 et 12
minutes
0
Plus de 12
minutes
19
Total
19
Total
12
1
7
Plus de 20%
Total
Total
0
18
1
0
0
19
16
Analyse comparative
mai 2001
Ce tableau révèle que pour la très grande majorité des établissements, il prend moins de
1,2 minutes par intervention pour administrer par secteur d’activité, ce qui correspond à
moins de 200 heures par année pour un établissement qui aurait 10 000 interventions
dans l’année par secteur. Cela représente moins de 5 % du coût de l’activité gérée, ce
n’est donc pas un élément majeur de coût. Pour l’ensemble des activités gérées, le
résultat de moins de 5% des activités gérées demeure toujours valide bien que cela
puisse représenter jusqu’à 800 heures par année pour un établissement qui aurait
10 000 interventions par année. Par contre, les principales difficultés liées à Administrer,
superviser et planifier peuvent avoir des implications sur l’efficience de l’ensemble du
processus, et plus spécifiquement sur celui de Approvisionner, Stériliser, Utiliser,
Récupérer et Traiter après usage.
5.1.1.1
Les principales difficultés à Administrer, superviser et planifier
Le sommaire qui suit regroupe les difficultés identifiées par les participants, en fonction
des processus Approvisionner, Stériliser, Utiliser et Traiter après usage.
Relativement à Approvisionner :
♦ Difficulté de prévoir les quantités requises;
♦ Délai de livraison;
♦ Espace de rangement;
♦ Mise à jour des produits;
♦ Gestion des articles en attente (Back orders) ainsi que les substitutions
temporaires;
♦ Établir les quotas et diminuer les coûts d’achat.
Relativement à Stériliser :
♦
♦
♦
♦
Bris des équipements;
Manque de personnel;
Adaptation aux nouveaux tissus;
Contrôle de la qualité.
Relativement à Utiliser :
♦ Qualité et conformité des paquets;
♦ Gestion indirecte (pour la directrice du bloc opératoire, ne pas avoir le contrôle de
l’approvisionnement, de la stérilisation et du traitement après usage des champs
opératoires);
♦ Standardisation des fournitures utilisées par les médecins;
♦ Composer avec une rupture de stock et l’obligation d’utiliser des matériaux
substituts.
Relativement à Traiter après usage :
♦
♦
♦
♦
♦
Adaptation aux nouveaux tissus;
Assurer la qualité de la lingerie, en particulier des blouses;
Gestion de la sous-traitance;
Fonctionner dans un lieu physique non approprié;
Gestion des pointes de volume.
17
Analyse comparative
mai 2001
Dans la majorité des établissements, l’administration, la supervision et la
planification ne prennent pas beaucoup de temps. Par contre, plusieurs
répondants ont souligné le manque d’espace de rangement, la difficulté de se voir
approvisionner à temps, des problèmes liées à la gestion des commandes en
attente et des produits substituts et, dans certains établissements, des problèmes
liés à la vétusté des équipements, à l’adaptation aux nouveaux matériaux et à la
logistique interne.
5.2 Les sous-processus opérationnels
5.2.1 Approvisionner
Approvisionner est utilisé au sens large de «s’assurer que les besoins sont comblés».
Les besoins ont été établis préalablement à la planification. Approvisionner consiste
donc à combler l’écart entre les besoins exprimés lors de la planification et les stocks
existants. Elle peut comprendre, selon les pratiques en place, les activités Acheter,
Réceptionner, Adapter et Livrer. Par contre, deux établissements sur dix-neuf
observations nous ont répondu relativement au sous -processus Adapter, et les deux
utilisaient presque exclusivement des champs opératoires en polycoton.
Acheter consiste à dresser une commande, à identifier les fournisseurs potentiels et
commander le produit lorsque l’écart entre les besoins exprimés et les stocks dépassent
un seuil préétabli et ce, relativement aux achats de lingerie stérile au bloc opératoire.
Réceptionner comprend toutes les tâches réalisées lorsqu’un établissement reçoit une
livraison d’un fournisseur externe et ce, relativement aux achats de lingerie stérile au
bloc opératoire. Par exemple, vider les caisses et disposer sur les tablettes ainsi que
remiser en attendant qu’on en ait besoin.
Adapter consiste à transformer les tissus avant de les utiliser. C’est le cas notamment de
la lingerie en polycoton que l’on doit tailler et coudre selon les spécifications des champs
opératoires. Deux établissements utilisant majoritairement des champs opératoires en
polycoton ont répondu à cette activité qui n’est plus requise pour les autres types de
matériaux. Or, comme le polycoton ne répond plus aux normes de qualité, nous ne la
retiendrons pas pour l’étude. De plus, il s’agit d’une activité occasionnelle et marginale
en termes de consommation des ressources.
Livrer concerne uniquement le transport de la lingerie de la réception, au bloc opératoire,
à la buanderie ou au service de stérilisation selon le cas.
L’image globale de Approvisionner excluant l’activité Adapter, exprimée en minutes par
intervention, nous est donnée par le tableau suivant.
18
Analyse comparative
mai 2001
T ABLEAU 7
DISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS-PROCESSUS
APPROVISIONNER
Temps requis
exprimé en minute
par intervention
Nombre
réponses
Moins de 1,2
minute
de 7
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
Degré
2, 2, 2, 1, 0, 0
d’implication à
l’interne dans les
processus Stériliser
et Traiter après
usage. (voir
légende)
Entre 1,2 et 3
minutes
Entre 3 et 12
minutes
Entre 12 et 30
minutes
Plus de 30
minutes
Réponses
recueillies
4
4
4
0
19
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n 6
n 1 n2 n 3 n4 n 5 n 6
1, 0, 0, 2, 1, 0
1, 1, 0, 1, 0, 1
0, 0, 2, 1, 1, 0
0, 0, 0, 0, 0, 0
Légende (n1 , n2 , n3 , n4 , n5 , n6 )
n 1 , nombre de répondants ayant une implication nulle;
n 2 , nombre de répondants ayant une implication minimale;
n 3 , nombre de répondants ayant une implication peu élevée;
n 4 , nombre de répondants ayant une implication moyenne;
n 5 , nombre de répondants ayant une implication élevée;
n 6 , nombre de répondants ayant une implication très élevée.
Nous notons que 5 répondants sur 7 ayant une implication nulle ou minimale au niveau
des processus Stériliser et Traiter après usage (n1 et n2) nécessitent moins de 1,2
minutes par intervention. Ce résultat indique que les établissements qui sont les plus
efficients à Approvisionner sont ceux qui utilisent de la lingerie à gestion minimale. Ils
sont à gestion minimale (3 sur 5) et à traitement partagé (2 sur 5) pour les sousprocessus Stériliser et Traiter après usage. Or, a priori, nous aurions pu croire le
contraire car la lingerie à gestion minimale implique nécessairement des réceptions
récurrentes comme celle à traitement partagé. Mais les données recueillies nous
indiquent le contraire, devons-nous en conclure que les fournisseurs de lingerie
uniservice comme ceux qui assurent le traitement après usage de la lingerie souillée ont
su développer des procédures d’approvisionnement efficientes pour leurs clients,
notamment de réception et de livraison du quai de réception à la stérilisation ou au bloc
opératoire selon le cas ?
Les entrevues nous ont appris que le coût d’approvisionnement de la lingerie à gestion
minimale est négligeable car la livraison de produits se fait par des distributeurs qui
livrent d’autres fournitures médicales. De plus, les livraisons au bloc opératoire sont
intégrées aux cycles de réapprovisionnement existant. Finalement, la détermination des
quantités à commander se fait par le système informatique selon des paramètres
préétablis.
Selon les données recueillies, le temps médian de l’approvisionnement se situe entre 1,2
et 3 minutes en moyenne par intervention, mais est en deçà de 1,2 minutes par
intervention pour les pratiques les plus efficientes.
19
19
Analyse comparative
mai 2001
L’efficience de l’approvisionnement est fonction de la façon de faire l’activité,
donc de la pratique mise en place. De plus, les fournisseurs les plus avisés vont
chercher à développer un système d’approvisionnement automatique basé sur les
besoins anticipés de champs opératoires et de blouses chirurgicales selon le cas.
Un tel système idéalement doit être sans intermédiaire (c’est-à-dire entre le bloc
opératoire et le fournisseur) et en temps réel. Le système idéal minimisera
l’entreposage, les commandes en attente et l’obligation d’utiliser des produits
substituts et dans le cas d’un problème quelconque, le fournisseur en assumera la
responsabilité.
5.2.2 Stériliser
Stériliser signifie rendre propre à l’utilisation. Cette activité peut comprendre, selon les
pratiques en place, les activités Vérifier, Préparer, Mettre dans le stérilisateur et Livrer.
Ce processus ne s’applique que pour la lingerie traitée à l’interne et celle à traitement
partagé.
Vérifier consiste à contrôler, d’une manière externe, à l’aide de tests biologiques et
autres, la lingerie qui sera stérilisée et qui a été stérilisée. Il est possible que l’activité soit
faite deux fois.
Préparer consiste à préparer les paquets de lingerie. L’activité inclut les tâches
d’inspecter, de plier, d’assembler, d’emballer et d’étiqueter les ensembles destinés au
bloc opératoire.
Mettre dans le stérilisateur est l’activité qui consiste à effectuer le traitement visant à
rendre stérile les ensembles préparés à l’étape précédente et destinés au bloc
opératoire.
Livrer concerne le transport de la lingerie stérile de l’aire de stérilisation au bloc
opératoire, ce qui inclut la préparation du transport, notamment les placer sur les
chariots.
T ABLEAU 8
D ISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS -PROCESSUS STÉRILISER
Temps requis
exprimé en minute
par intervention
Moins de 1,2
minute
Entre 1,2 et 3
minutes
Entre 3 et 12
minutes
Entre 12 et 30
minutes
Plus de 30
minutes
Nombre
de
réponses
recueillies
Nombre de
réponses
5
1
2
6
5
19
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n 6
n 1 n2 n 3 n4 n 5 n 6
0, 1, 0, 0, 0, 0
0, 1, 1, 0, 0, 0
0, 0, 2, 3, 1, 0
0, 0, 0, 3, 1, 1
Degré
4, 1, 0, 0, 0, 0
d’implicatio n à
et Traiter après
usage.
20
19
Analyse comparative
mai 2001
Légende (n1 , n2 , n3 , n4 , n5 , n6 )
Les 5 établissements qui se retrouvent dans la classe des moins de 1,2 minutes par
intervention, sont tous à 0 car ils n’ont pas à stériliser puisqu’ils utilisent de la lingerie à
gestion minimale pour 4 d’entre eux et que le cinquième sous -traite cette activité. Le
temps médian est légèrement supérieur à 29 minutes pour les établissements qui en
assument l’exercice à l’interne. On peut estimer environ 30 minutes par intervention, ce
qui fait 5 000 heures par année pour un établissement qui aurait 10 000 interventions par
année.
Autres résultats
1
2
3
6
Il n’y a pas de relation entre le coût moyen de la stérilisation et le nombre
d’interventions, ce qui signifie qu’il n’y a pas d’économie de quantité, et que s’il y
a deux fois plus d’interventions, cela coûtera deux fois plus cher en stérilisation.
Peut-être qu’un échantillon plus vaste nous aurait permis d’identifier des seuils
entre lesquels des économies de quantité seraient apparues.
Il y a dans plusieurs établissements une activité d’entreposage à la stérilisation
en vue d’assurer un approvisionnement continu au bloc opératoire en lingerie
stérile. Lorsque cette activité est présente, étant donné le fait que la stérilité des
paquets s’amenuise au fil du temps, les paquets dont la date de péremption est
dépassée doivent subir à nouveau les étapes de lessivage et par la suite, celles
de stérilisation 6.
Des quatre activités Vérifier, Préparer, Mettre dans le stérilisateur et Livrer, c’est
l’activité Préparer qui consomme le plus de temps du personnel, c’est aussi
l’activité la plus critique pour assurer la qualité éventuelle de la stérilisation. En
effet, selon les entrevues réalisées, cette activité est effectuée manuellement par
du personnel spécialisé qui doit, lors de la préparation des paquets suivre des
normes très strictes. Les lingeries doivent être pliées selon une technique
spécifique pour éviter la contamination. La formation du personnel également
revêt une importance particulière, notamment en ce qui concerne les nouveaux
matériaux. Donc, nous sommes en présence d’une activité qui non seulement
prend du temps mais qui exige une certaine formation et qui plus est sur laquelle
repose l’essentiel des risques de contamination. En effet, un paquet de lingerie
mal assemblé augmente sensiblement le risque de contamination bactérienne au
bloc opératoire et gène l’équipe médicale dans ses gestes médicaux. L’équipe
médicale peut se retrouver dans une situation où lors de l’ouverture d’un paquet,
elle ne retrouve pas sur le dessus, ce dont elle a besoin en premier pour
procéder à l’intervention. Lorsque l’activité Préparer est confiée à un fournisseur
externe, le centre hospitalier demeure, à ce moment-là, tributaire de la façon dont
Un paquet stérilisé non utilisé ne peut être stérilisé à nouveau sans avoir été précédemment lavé.
Les activités de lessivage, en plus de décontaminer les lingeries, décontractent les fibres de cellesci afin de permettre à l’agent stérilisant de pénétrer par la suite. L’agent stérilisant contracte les
fibres des lingeries.
21
Analyse comparative
mai 2001
les paquets sont préparés chez le fournisseur. Par ailleurs, advenant un litige, le
fardeau de la preuve consistant à prouver la stérilité des paquets revient au
centre hospitalier qui a pris la décision de sous-traiter et non au fournisseur.
Au-delà du coût direct en personnel de ce sous-processus dont le temps médian
se situe près de 30 minutes par intervention, en particulier de l’activité Préparer,
soulignons aussi la problématique de transport de la lingerie stérile de la
stérilisation au bloc opératoire. La lingerie traitée à l’externe , souvent préparée en
paquets personnalisés, arrive dans un emballage qui assurent la qualité de la
lingerie stérilisée. Ces paquets peuvent être ouverts au bloc opératoire juste avant
leur utilisation, ce qui est un autre facteur qui assure la qualité de la stérilisation.
La lingerie stérilisée à l’interne, lorsqu’elle demeure stockée un certain temps, ne
bénéficie pas d’une protection aussi efficace, ce qui peut se traduire par un relavage et une re -stérilisation.
5.2.3 Utiliser
Utiliser la lingerie stérile au bloc opératoire, selon les pratiques en place, peut
comprendre les activités Entreposer, Préparer, Vérifier, Contrôler et Draper le patient.
Entreposer concerne le remisage temporaire des ensembles au bloc opératoire avant
leur utilisation.
Préparer consiste à aller chercher et apporter dans la salle d’opération les paquets de
lingerie requis.
Vérifier consiste à prendre connaissance des dates de péremption avant l’ouverture du
paquet. Cette activité comprend aussi le décompte de l’ensemble des pièces de lingerie
avant une intervention donnée.
Contrôler s’applique aux ensembles de lingerie réutilisable. Cela consiste à vérifier à
l’aide d’un témoin chimique situé à l’intérieur d’un paquet si ce dernier est toujours
stérile.
Draper le patient consiste à placer les champs opératoires sur le corps du patient.
22
Analyse comparative
mai 2001
T ABLEAU 9
DISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS-PROCESSUS UTILISER
Temps requis
exprimé en minute
par intervention
Moins de 1,2
minute
Entre 1,2 et 3
minutes
Entre 3 et 12
minutes
Entre 12 et 30
minutes
Plus de 30
minutes
Nombre
de
réponses
recueillies
Nombre de
réponses
0
2
4
11
2
19
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n 6
0, 0, 0, 0, 0, 0
0, 1, 0, 0, 0, 1
1, 1, 0, 2, 0, 0
2, 1, 4, 3, 0, 1
1, 0, 0, 0, 1, 0
Degré
d’implication à
et Traiter après
usage.
Légende (n1 , n2 , n3 , n4 , n5 , n6 )
Le temps médian se situe près de 17 minutes.
Les données que nous avons recueillies ne permettent pas d’établir que le type de
lingerie stérile utilisée a une influence sur le temps requis par le personnel dans
l’exercice de ce processus. En effet, 11 des 19 observations situent le temps requis par
le personnel entre 12 et 30 minutes, et ces observations proviennent d’établissements
hospitaliers qui utilisent différents types de lingerie.
Autres résultats
1
2
3
Lors des entrevues, on nous a indiqué clairement que les activités Vérifier et
Contrôler étaient à toutes fins pratiques inexistantes dans le cas de paquets
personnalisés en provenance directe du fournisseur. De plus, les paquets
personnalisés prennent beaucoup moins de temps de préparation. Cependant,
nous n’avons pas pu établir ce fait à l’aide des statistiques recueillies.
Il arrive qu’il faille modifier un champ opératoire pour diverses raisons, comme
l’utilisation d’un champ substitut parce qu’on n’a pas en main le champ approprié.
Il arrive également qu’il faille modifier une blouse chirurgicale pour des raisons de
confort de la personne. Dans un cas comme dans l’autre, lorsqu’il s’agit de
produits réutilisables, la modification apportée à la lingerie doit être réparée, ce
qui peut poser un problème ultérieurement selon les types de textile en cause.
Dans le cas d’une intervention urgente, où le temps de préparation doit être
compressé au minimum, on utilisera préférablement des paquets personnalisés.
Ainsi, cela semble être le cas pour tous les établissements hospitaliers qui
utilisent deux types de lingerie, notamment majoritairement de la lingerie traitée à
23
19
Analyse comparative
mai 2001
l’interne. On aime bien avoir un stock de paquets personnalisés pour les cas
urgents.
Bien que le personnel semble préférer les paquets personnalisés et les ensembles
emballés à l’externe et que, bien souvent, les activités Préparer, Vérifier et
Contrôler semblent être réduites au minimum ou encore ne pas être faites, nous
n’avons pas pu le démontrer à l’aide des données recueillies. Par contre, d’autres
facteurs interviennent dans le temps consacré à ces activités, notamment le temps
disponible entre deux interventions et l’urgence du cas. En effet, il y a souvent des
temps d’attente entre deux interventions qui font que le personnel dispose de plus
ou moins de temps pour effectuer ces activités. Dans le cas d’une intervention
urgente, ce temps est compressé au maximum. Enfin, sur le plan qualitatif,
certains types de matériau en microfibre seraient plus sensibles à être
endommagés si l’on ne fait attention à la manière de l’utiliser. Or, plusieurs
intervenants ont souligné que souvent les professionnels modifient légèrement le
champ opératoire, en particulier si on a dû utiliser un champ substitut, ce qui
engendrerait des coûts additionnels de réparation que nous n’avons pas pu
mesurer dans ce projet.
5.2.4 Récupérer
Récupérer la lingerie souillée au bloc opératoire peut comprendre selon les pratiques en
place, les activités Disposer après usage, Acheminer et Gérer la lingerie souillée.
Disposer après usage consiste à mettre la lingerie souillée dans des sacs pour le
traitement après usage, qu’il soit fait à l’interne ou à l’externe.
Acheminer concerne la collecte de la lingerie souillée de l’endroit où on les a mis à la
suite de leur utilisation au bloc opératoire pour les apporter selon le cas, vers l’activité de
lessivage à l’interne ou de transport à l’externe.
Gérer la lingerie souillée, lorsqu’elle n’est pas acheminée à l’interne vers une activité de
lessivage, comprend toutes les tâches associées à l’entreposage temporaire et à
l’acheminement vers un sous-traiteur.
T ABLEAU 10
DISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS -PROCESSUS RÉCUPÉRER
Temps requis
exprimé en minute
par intervention
Moins de 1,2
minute
Entre 1,2 et 3
minutes
Entre 3 et 12
minutes
Entre 12 et 30
minutes
Plus de 30
minutes
Nombre
de
réponses
recueillies
Nombre de
réponses
2
9
6
1
1
19
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n 6
n 1 n2 n 3 n4 n 5 n 6
2, 2, 1, 3, 0, 1
1, 1, 3, 1, 0, 0
0, 0, 0, 0, 1, 0
0, 0, 0, 0, 1, 0
Degré
1, 0, 0, 1, 0, 0
d’implication à
et Traiter après
usage.
24
19
Analyse comparative
mai 2001
Légende (n1 , n2 , n3 , n4 , n5 , n6 )
Neuf observations se situent entre 1,2 et 3 minutes et, 6 observations se situent entre 3
et 12 minutes avec une médiane près de 3 minutes. Cela n’est donc pas négligeable.
Par contre, notre devis de recherche n’a pas permis d’établir to utes les implications de
Gérer la lingerie souillée parce qu’une partie de cette activité se déroule à l’extérieur de
l’établissement hospitalier. C’est une limite du projet actuel. Par contre, nous avons pu
vérifier que la plupart des rebuts issus de la lingerie uniservice ne sont pas considérés
comme des rebuts biomédicaux d’une part, et que d’autre part le volume de rebuts
associé à la lingerie uniservice ne représente qu’une fraction des rebuts générés par le
bloc opératoire puisque nous y retrouvons tous les instruments uniservice. Enfin, selon
plusieurs intervenants, le seul volume de rebuts de la cafétéria est beaucoup plus
important que tous les rebuts du bloc opératoire.
Récupérer n’est pas un processus négligeable avec une médiane à près de 3
minutes par intervention, ce qui correspond à 500 heures par année pour un
établissement hospitalier qui aurait 10 000 interventions par année. Par ailleurs,
notre étude présente une limite en ce que nous n’avons pas pu étudier à fond
toutes les implications liées à la gestion de la lingerie souillée.
5.2.5 Traiter après usage
Traiter après usage peut comprendre, selon les pratiques en place, les activités
Lessiver, Inspecter, Marquer, Repriser, Plier, Assembler des paquets, et Livrer.
Lessiver consiste à débarrasser la lingerie souillée de toutes les impuretés issues de son
utilisation. Cette activité est généralement automatisée et se subdivise en neuf étapes
qui sont les suivantes : récupération des sacs de lingerie souillée, pré-lavage, lavage,
rinçage, neutralisation, essorage, démêlage, triage et séchage. Toutefois, la séquence
des activités de lavage varie selon la technologie utilisée (système traditionnel ou tunnel)
et le type de fibre lavée (polycoton ou microfibre).
Marquer consiste à contrôler le nombre de lavages subi par la lingerie. Dans le cas d’un
contrôle manuel, une grille est imprimée sur la lingerie et le suivi du nombre de lavages
est assuré par une marque à l’aide d’un crayon indélébile. Dans le cas d’un contrôle
technologique, une puce est attachée à chaque pièce de lingerie. Cette dernière permet
un suivi automatique du nombre de lavages à l’aide d’un logiciel.
Inspecter consiste à vérifier l’état de la lingerie afin de s’assurer qu’elle respecte les
normes de qualité pour la protection du patient et des intervenants.
Repriser comprend toutes les tâches pour réparer une pièce de lingerie de manière à ce
qu’elle réponde aux normes de qualité.
Plier comprend les tâches nécessaires pour ranger le matériel de manière ordonnée sur
les chariots et rendre le champ adéquat pour le transport
25
Analyse comparative
mai 2001
Assembler des paquets concerne la préparation d’ensembles de lingerie, destinés
éventuellement au bloc opératoire, qui seront préalablement livrés à la stérilisation.
Livrer concerne le transport de la lingerie propre, habituellement de la buanderie au
service de la stérilisation, avant d’être stérilisée puis acheminée au bloc opératoire selon
le système en place dans un établissement donné.
T ABLEAU 11
DISTRIBUTION DU TEMPS REQUIS PAR LE SOUS-PROCESSUS TRAITER APRÈS
USAGE
Temps requis
exprimé en minute
par intervention
Moins de 1,2
minute
Entre 1,2 et 3
minutes
Entre 3 et 12
minutes
Entre 12 et 30
minutes
Plus de 30
minutes
Nombre
de
réponses
recueillies
Nombre de
réponses
7
3
1
5
3
19
n1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n6
n 1 n 2 n 3 n4 n 5 n 6
n 1 n2 n 3 n4 n 5 n 6
Degré
4, 1, 2, 0, 0, 0
d’implication à
et Traiter après
usage.
0, 2, 1, 0, 0, 0
0, 0, 0, 1, 0, 0
0, 0, 1, 3, 0, 1
0, 0, 0, 1, 2, 0
Légende (n1 , n2 , n3 , n4 , n5 , n6 )
Les établissements qui utilisent la lingerie à gestion minimale se retrouvent dans la
première classe et ceux à traitement partagé dans la première et la deuxième. Quant
aux autres établissements hospitaliers, sauf pour un des établissements qui se retrouve
entre 3 et 12 minutes, ils se situent à plus de 12 minutes en moyenne par intervention, et
plus souvent autour de 30 minutes en moyenne par intervention. Ces résultats nous
fournissent un point de repère permettant d’évaluer les coûts de la sous -traitance du
traitement après usage de la lingerie souillée.
Autres résultats
1
L’activité de lavage revêt une importance particulière en intervenant directement
dans le processus d’asepsie. En effet, comme l’activité de lessivage précède
celle de stérilisation, les agents nettoyants utilisés sont importants en rendant les
textiles prêts à être stérilisés. Par ailleurs, les fibres textiles se dégradent à
chaque lavage et la lingerie provenant du bloc opératoire, selon un buandier,
subit fréquemment des traitements supplémentaires de lavage parce que les
liquides biologiques qui s’y déposent, créent des taches tenaces. De plus,
lorsqu’une tache a résisté à un premier lavage régulier (formule standard), la
lingerie sur laquelle s’est incrustée la tache est mise à part et retraitée avec une
26
19
Analyse comparative
2
3
mai 2001
formule savonneuse spéciale et, si elle ne part pas après cette étape, elle doit
être mise au rebut. L’activité de lavage revêt donc une importance majeure en
particulier lorsque le centre hospitalier utilise de la lingerie fabriquée de
microfibres parce que ce type de lingerie requiert des soins spécifiques. Le
relavage, dans ce dernier cas, détermine le destin à court terme de la pièce en
question.
Des sept activités de ce sous -processus, les activités Inspecter, Lessiver et Plier
sont celles qui requièrent le plus de temps de personnel. L’activité Lessiver
requiert à elle seule 36 % du temps de Traiter après usage lorsqu’elle est
exercée à l’interne.
L’activité Assembler les paquets à la buanderie que l’on a observé dans quelques
établissements semble plus efficiente lorsqu’elle est exercée à cet endroit plutôt
qu’à la stérilisation. Par contre selon les normes d’asepsie prescrites par la
Canadian Standards Association, l’assemblage des paquets devrait se dérouler à
la stérilisation.
Ce sous-processus, Traiter après usage, est responsable de plus du 1/3 des coûts
liés au traitement de la lingerie souillée (l'ensemble des six sous-processus), il est
donc économiquement très important. De plus, le traitement des nouveaux types
de matériau demande des soins particuliers, au niveau du lavage et de
l’assemblage des paquets. Enfin, la réparation des champs opératoires lorsqu’ils
sont endommagés, pose parfois des difficultés.
27
Analyse comparative
mai 2001
6 G RILLE D ’ ÉVALUATION
Nous avons produit pour chacun des établissements hospitaliers participants une grille
d’évaluation semblable à celle que nous produisons ci-après pour un établissement fictif.
T ABLEAU 12
GRILLE D’ÉVALUATION DU PROCESSUS GÉRER LA LINGERIE STÉRILE AU
BLOC OPÉRATOIRE DANS UN ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER
Sommaire du coût en personnel de Gérer la lingerie stérile
Nom de l'établissement hospitalier:
Hôpital fictif
Vos
résultats
Bornes des quartiles
1er
Médiane
3e
Répartition du temps travaillé (nombre de minutes par intervention)
Administrer
Approvisionner
Stériliser
Utiliser
Récupérer
0,8
2,1
37,9
15,3
5,6
35,2
1,5
0,7
19,7
8,7
23,4
7,6
3,0
2,5
23,4
14,3
5,8
20,9
9,4
11,1
36,2
21,7
8,3
29,0
Répartition du temps travaillé (nombre d'heures pour 100 interventions)
Administrer
Approvisionner
Stériliser
Utiliser
Récupérer
1,3
3,5
63,2
25,5
9,3
58,7
2,5
1,2
32,8
14,6
8,4
12,7
5,0
4,2
39,0
23,4
9,6
34,9
15,7
18,5
60,4
36,2
13,8
48,4
Code de couleurs
Premier quartile
Second quartile
Troisième quartile
Quatrième quartile
28
Analyse comparative
mai 2001
C ONCLUSION
Reprenons les questions de recherche énoncées au début de ce rapport.
Quel est l’impact du type de lingerie stérile utilisée sur la consommation des
ressources et les difficultés rencontrées dans l’exercice des processus suivants :
Administrer, Approvisionner, Stériliser, Utiliser, Récupérer et Traiter après usage ?
La lingerie qui contribue à simplifier le plus les activités de gestion de la lingerie stérile
semble être celle qui soit la plus intéressante du point de vue économique. Pour Quinn
(1994), les organisations peuvent acquérir une position dominante en focalisant leurs
ressources sur leur métier de base et en sous-traitant les autres activités à des
prestataires de service qui ont acquis des compétences reconnues dans ces domaines.
Dans le secteur américain de la santé, la sous-traitance ou l’impartition des services de
soutien est une tendance marquée au cours des dernières années (Sunseri, 1999).
Administrer, superviser et planifier la gestion de la lingerie stérile ne devrait pas prendre
de temps avec la mise en place d’un système de réapprovisionnement automatique. Il
devrait en être de même avec Approvisionner. Le métier de base des centres
hospitaliers est de soigner des patients. Au delà de la dimension économique, il y a donc
plusieurs avantages à confier à des sous-traitants les sous-processus Stériliser et Traiter
après usage sous certaines conditions, notamment d’autonomie et de flexibilité. L’impact
sur le processus Utiliser relève de la présence de paquets personnalisés, qui semblent
permettre une préparation du patient beaucoup plus rapide comme l’attestent plusieurs
hôpitaux qui gardent un stock de paquets personnalisés pour les cas urgents tout en
continuant d’utiliser de la lingerie plus «conventionnelle». Quant au processus
Récupérer, il ne semble pas être influencé par le type de lingerie utilisée.
Quels sont les facteurs explicatifs de la performance du processus Gérer la
lingerie stérile ?
Si on définit la performance de ce processus en termes d’efficacité (livraison à temps
des champs requis), d’efficience et d’économie (coût de gestion et coût d’achat
combinés), les facteurs explicatifs de la performance sont la technologie et les nouveaux
matériaux qui en sont issus, mais aussi les systèmes d’information de gestion, qui
permettent d’éliminer jusqu’à 13 des activités habituellement requises à l’interne pour
gérer la lingerie stérile. De plus, la lingerie à gestion minimale qui est un produit issu de
ces technologies permet de régler les problèmes les plus fréquemment rencontrés qui
sont le manque d’espace de rangement, les difficultés de gestion des commandes en
attente, des produits substituts, d’adaptation aux nouveaux tissus ainsi que de
contourner l’organisation physique des lieux qui souvent n’est pas appropriée.
Dans quelle direction devraient travailler les fournisseurs de lingerie stérile pour
améliorer la valeur du produit qu’ils offrent aux yeux de leurs clients ?
Du point de vue de la qualité de la protection, le matériau utilisé est important.
Aujourd’hui, le polycoton qui est encore utilisé dans plusieurs établissem ents ne
rencontrent plus les normes. Par ailleurs, du point de vue économique, le produit n’est
plus seulement un tissu fait d’un matériau quelconque, c’est un ensemble de services.
Ce que les fournisseurs de lingerie stérile vendent aux établissements hospitaliers, c’est
un moyen de draper le patient (les champs opératoires) et d’habiller les intervenants (les
blouses chirurgicales) qui protège le patient et les intervenants, et de plus, un moyen
approprié au cas à opérer, au moment prévu. Donc, les fournisseurs devraient penser en
29
Analyse comparative
mai 2001
termes de réduire les coûts des activités, voire éliminer certaines de ces activités, liées à
la gestion de la lingerie stérile.
Dans quelle direction devraient travailler les établissements hospitaliers pour
améliorer la performance du processus Gérer la lingerie stérile ?
Les établissements hospitaliers devraient évaluer leur situation particulière dans une perspective à long
terme. Parfois, parce qu’un établissement dispose d’équipements, d’immobilisations et de personnel
qu’elle se doit de respecter, elle se donne un plan d’action qui peut paraître optimal à court terme, mais
qui ne l’est pas à plus long terme. Les données recueillies dans cette étude indiquent la voie de la
simplification des activités de gestion par divers moyens dont la lingerie à gestion minimale.
Quels sont les «benchmarks» ou «points de repère» qui permettent d’évaluer la
performance des divers types de lingerie stérile ?
Devant les difficultés d’avoir des données résistant à toute épreuve, nous n’avons pas
mis l’accent sur les points de repère. Cependant, les points de repère établis que nous
présentons dans le tableau suivant l’ont été avec une grande prudence et les coûts
apparaissant dans le tableau suivant pourraient être encore plus élevés selon les
contextes particuliers de chaque établissement hospitalier (voir page 14).
Tableau 13
POINTS DE REPÈRE ÉVAL UANT LA PERFORMANCE DES DIVERS TYPES DE
LINGERIE STÉRILE
Le prix maximum à
Si l’ensemble des activités Stériliser et Traiter après usage
payer pour la lingerie prennent …
stérile par
intervention e st…
Si le
est…
taux
salarial
45 minutes
60 minutes
75 minutes
15 $ l’heure
18,63 $
24,84 $
31,05 $
20 $ l’heure
24,84 $
33,13 $
41,41 $
25 $ l’heure
31,05 $
41,41 $
51,76 $
Quel est l’influence du type de matériau utilisé pour la lingerie stérile sur la
performance du processus global Gérer la lingerie stérile ?
Le principal avantage de la lingerie uniservice est qu’elle évite l’exercice de plusieurs
activités. Les économies réalisées à Adapter, Vérifier, Préparer les ensembles, Mettre
dans le stérilisateur, Livrer, Vérifier de nouveau, Contrôler, Lessiver, Marquer, Mirer,
Repriser, Plier, Assembler de nouveau, Livrer de nouveau et à Gérer toutes ces
activités, peuvent être investies à des activités à valeur ajoutée aux yeux des patients.
De plus, notons que la tendance observée dans plusieurs secteurs de l’économie,
notamment en électronique, est de simplifier et même d’éliminer des activités de soutien;
à titre d’exemple, on ne répare plus les pièces défectueuses, on les remplace.
30
Analyse comparative
mai 2001
La lingerie réutilisable7, assortie d’un contrat de traitement de la lingerie souillée peut
présenter les avantages cités dans le paragraphe précédent. Par contre, lorsque traitée
à l’interne, elle exige un traitement après usage particulier. Et, si la lingerie est modifiée
par besoin ou par accident, les activités de réparation et de re-lavage peuvent affecter la
qualité du tissu.
7
La lingerie en polycoton ne répond plus aux normes.
31
Analyse comparative
mai 2001
ANNEXE I
RÉFLEXION SUR LA DÉMARCHE
Dans ce projet, la collecte des données nous a posé les plus grandes difficultés. La
compréhension du questionnaire n’a pas semblé facile à ceux et à celles qui n’avaient
pas bénéficié d’informations préalables. On s’est questionné également sur le but de
l’étude, sur la Chaire internationale CMA (à savoir qui nous étions et quels intérêts nous
représentions) ainsi que sur la nature de la commandite de Services de santé Allegiance
Canada inc..
Dans un projet futur, il faudrait voir à présenter plus adéquatement la Chaire
internationale CMA comme étant un organisme sans but lucratif au service de ceux qui
l’utilisent. Certains intervenants ont émis l’opinion qu’on aurait dû les payer pour
participer à ce projet alors que la Chaire a pour mission de faire des études d’analyse
comparative pour le bénéfice des participants, non pour le sien propre et que, sans
commandite ou frais de participation, elle ne pourrait réaliser les études qui y sont
entreprises. Il aurait fallu investir davantage dans une présentation élaborée du projet.
Enfin, l’envoi d’un professionnel sur place pour recueillir les données présente les
avantages suivants : présentation de la Chaire, présentation du projet et de la
commandite, et réponse immédiate à toutes les questions qui pourraient être sujettes à
une interprétation quelconque.
Les difficultés d’interprétation provenaient principalement du fait que les établissements
hospitaliers fonctionnent par département alors que le questionnaire regroupait des
processus sous la responsabilité de différents départements. De plus, comme il a fallu
assurer la circulation du questionnaire dans divers départements, la coordination de
cette circulation par une personne à l’interne a parfois présenté des difficultés de
logistique et des délais.
Enfin, comme nous l’avons déjà indiqué, la validation des données recueillies a été très
laborieuse, car il a fallu téléphoner à plusieurs personnes dans plusieurs établissements
pour s’assurer de la bonne compréhension des questions et donc ainsi valider les
données recueillies.
Dans un cas, nous avons envoyé quelqu’un sur place pour remplir le questionnaire et en
une demi-journée, cette personne est revenue avec le questionnaire rempli et validé.
32
Analyse comparative
mai 2001
ANNEXE II8
LES TYPES DE LINGERIE
Hayne en 1993, puis Widmer et Siegrist en 1996, identifient deux types de lingeries : la
lingerie uniservice et la lingerie réutilisable (Hayne, 1993; Widmer et Siegrist, 1996). Ces
lingeries ont pour principale fonction de protéger le patient ainsi que l’équipe chirurgicale
durant les interventions (Belkin, 1992; Brewer, 1993; Dedic et al, 1998). Elles doivent par
conséquent satisfaire plusieurs prérequis afin de constituer une barrière biologique
efficace.
Les exigences vis-à-vis les lingeries sont ainsi très élevées et hautement normalisées.
Au Canada, les textiles stériles sont régis par la norme CSA Z314 portant sur la
décontamination, la désinfection et la stérilisation. Les champs, les blouses et les
casaques doivent être fabriqués selon les types de tissus recommandés, confectionnés
selon les modèles recommandés et entretenus suivant les pratiques recommandées
(Association canadienne de normalisation, 1998).
Actuellement, les textiles prescrits sont les non tissés fabriqués de cellulose, substance
à base de bois, la microfibre, de type GoretexMC (Widmer et Siegrist, 1996). Le coton à
100%, qui était traditionnellement utilisé dans les blocs opératoires (Belkin, 1992;
Powers, 1992; Widmer et Siegrist, 1996), de même que le polycoton aujourd’hui, est
maintenant proscrit parce que des particules et des micro-organismes peuvent
facilement passer à travers ses pores et compromettre la protection du personnel
soignant ainsi que celle du patient durant une intervention (Widmer et Siegrist, 1996).
Au-delà de permettre d’opérer dans des conditions aseptiques en prévenant les
invasions microbiennes (Belkin, 1992; Dedic et al, 1998; Widmer et Siegrist, 1996), les
lingeries stériles, une fois introduites dans les blocs opératoires, ont aussi un impact
important sur les budgets en raison de leur coût d'achat qui est élevé (Bédard, 2000), mais
aussi dû à la veille scientifique particulière qu'elles nécessitent. Les percées
technologiques ainsi que le contexte économiquement contraignant commandent aux
administrateurs de tenir leurs établissements hospitaliers à l'avant-garde du progrès tout
en contrôlant le volume des dépenses (Poulin et al, 1997).
Les lingeries uniservices
Les lingeries uniservices (ou jetables) sont des textiles qui ne sont utilisés qu’une seule
fois et qui ne nécessitent aucune activité de décontamination étant mis aux rebuts dès
leur première et seule utilisation (Widmer et Siegrist, 1996). Cette particularité leur
confère l’avantage de garantir davantage la stérilité des lingeries que leur équivalent
réutilisable, sauf dans le cas d’un problème de fabrication (Dedic et al, 1998). Nous
comprenons ainsi que leur utilisation augmente le volume de déchets générés par un
hôpital (Brewer, 1993) et multiplie également les activités liées à la prise de commande.
Les lingeries réutilisables
Les lingeries réutilisables sont des textiles (de microfibres et de types GoretexMC) qui
après avoir été retraités après une intervention peuvent être de nouveau réutilisés (Dedic
et al, 1998). Pour cela, ils sont insérés dans un cycle fermé à l’intérieur duquel ils
passent successivement de l’état souillé à l’état propre et stérilisé. Afin d’atteindre ce
dernier stade, ils subissent des traitements de décontamination, de désinfection mais
aussi d’inspection puisque la qualité de leurs fibres diminue après chaque cycle de
lavage (Widmer et Siegrist, 1996). Ce faisant, ils doivent être remplacés après un certain
temps (Widmer et Siegrist, 1996). Il s’agit d’ailleurs de la principale difficulté reliée à leur
utilisation: il est difficile d'arrêter et de bien suivre le nombre de cycles de lavage subis
par les lingeries réutilisables (Dedic et al ,1998).
8
Le texte de cette annexe est tiré du mémoire de Marie Chassé.
33
Analyse comparative
mai 2001
ANNEXE III
PRÉSENTATION DE CAS 9
Pour offrir un portrait plus complet, nous présentons deux des cas que nous
avons effectués dans des établissements de santé. Ils permettront aux lecteurs
peu familiers avec les pratiques de gestion de la lingerie stérile au bloc opératoire
d’avoir une meilleure appréciation de la situation ainsi que des ramifications de
ce processus.
Bien que le nom des deux établissements soit dévoilé, nous avons retiré des cas
toute information permettant au lecteur de retracer l’établissement à l’intérieur de
notre échantillon.
La présentation des cas suivra un même canevas.
Nous décrirons
sommairement l’établissement et les activités au bloc opératoire. Par la suite,
nous décrirons les activités réalisées selon les grands sous -processus convenus
dans l’étude. Précisons que le sous -processus Administrer, superviser et
planifier ne sera pas explicitement traité mais le lecteur pourra retrouver des
éléments dans les descriptions des autres sous -processus.
9
Cette annexe est produite à partir des informations collectées par Laurent Cabana, étudiant à la
maîtrise à l’École des Hautes Études Commerciales de Montréal .
34
Analyse comparative
mai 2001
L’HÔPITAL SAINTE-CROIX
DESCRIPTION DE L’ÉTABLISSEMENT ET DU BLOC OPÉRATOIRE
L’hôpital Sainte-Croix est un établissement public de soins médicaux généraux et
spécialisés situé à Drummondville, dans la région Mauricie et du Centre-du-Québec. Il
dessert une population de 100 000 personnes qui peuvent bénéficier des 191 lits de
l’hôpital et d’une équipe de près de 1000 employés dont les deux tiers sont des
médecins ou des professionnels de la santé. Au cours de la période allant du 1er avril
1999 au 31 mars 2000, il y a eu 46 818 admissions à l’urgence, 34 869 visites en
cliniques externes.
Au milieu des années 90, l’hôpital a profité d’investissements majeurs pour moderniser
des secteurs cruciaux de l’hôpital dont le bloc opératoire. Au moment de cette étude, la
centrale de distribution et de stérilisation n’a pas intégré les nouveaux locaux lesquels
devraient être fonctionnels au printemps 2001.
Le Service du bloc opératoire comprend la clinique de pré-chirurgie, la chirurgie d’un
jour, la clinique de douleur, les salles d’opération (5), la salle de réveil ainsi que la
centrale de distribution et de stérilisation. En moyenne, c’est trois à quatre salles
d’opération qui sont utilisées par jour ouvrable. On y pratique des interventions de
chirurgie générale, et dans des spécialités telles que l’orthopédie, l’urologie, l’oto-rhinolaryngologie, l’ophtalmologie, la gynécologie et la chirurgie dentaire.
Au niveau du type de lingerie utilisée au bloc opératoire, il est important de préciser
certains détails administratifs. Ainsi, à l’hôpital de Drummondville, le bloc opératoire
exclut les chirurgies mineures (lesquelles sont faites aux cliniques externes) et les
accouchements. Ces précisions sont importantes puisque plusieurs hôpitaux n’ont pas
la même classification. Selon cette définition, les salles d’opérations du bloc opératoire
utilisent presque exclusivement de la lingerie jetable. En effet, à l’exception de quelques
blouses en microfibre et de champs d’emballage, la lingerie utilisée dans les salles
d’opérations est uniservice. Lorsque l’on inclut les besoins des unités de soins, y
compris l’urgence, les cliniques externes, les salles d’accouchements, la clinique de
douleur et les services diagnostiques, la proportion de lingerie réutilisable augmente.
DESCRIPTION DES ACTEURS, DU PROCESSUS DE GES TION DE LA LINGERIE STÉRILE ET
DES TECHNOLOGIES UTILISÉES
Approvisionnement
La première étape du processus de
gestion de la lingerie stérile destinée au
bloc
opératoire
est
l’approvisionnement.
Le processus
d’approvisionnement est différent selon
le type de lingerie utilisée.
Lingerie réutilisable
À l’hôpital Sainte-Croix, la lingerie réutilisable comprend des champs d’emballage et de
drapage en microfibre et en coton, et des blouses en microfibre Comme mentionné plus
haut, seules quelques blouses sont utilisées au bloc opératoire tel que définit par le
35
Analyse comparative
mai 2001
personnel de l’hôpital. Les achats de lingerie réutilisable font l’objet de contrats
régionaux centralisés à la coopérative des services regroupés en approvisionnement
(CSRA)
Pour situer ce processus, il serait important de faire un survol du processus
d’approvisionnement faisant l’objet de contrats régionaux. L’hôpital Sainte-Croix est un
membre de la CSRA avec une cinquantaine d’autres établissements (hôpitaux, CHSLD,
CLSC, résidences pour personnes âgées, etc.) de la région Mauricie et du Centre-duQuébec. Les négociations de contrats réalisées par la CSRA sont divisées en 13
secteurs d’activité pour couvrir la plupart des achats récurrents des établissements de la
région. Chaque secteur d’activité est divisé en dossier selon le type de fournitures de
biens ou de services. A titre d’exemple, dans le secteur d’activité «Buanderie et
lingerie» nous retrouvons le dossier 332 «lingerie et literie du bloc opératoire».
Chaque dossier, à la CSRA est parrainé par un responsable en approvisionnement
(REA) auquel se joint un parrain associé qui est également un REA, ainsi que des
parrains experts sélectionnés parmi les utilisateurs, le tout selon l’ampleur ou la
complexité du dossier. Des réunions mensuelles sont tenues à la CSRA où siège les
REA. Ces réunions effectuent un suivi des dossiers actifs ainsi que l’exploration en vue
de développer d’autres dossiers.
Le processus d’approvisionnement débute par l’élaboration de devis, lorsque requis,
ainsi que l’identification quantitative des besoins pour chaque produit consommé durant
la période du contrat à venir. Dans chaque établissement, un travail d’équipe est
effectué afin de bien identifier les besoins, le personnel des approvisionnements, les
responsables et le personnel des départements concernés sont mis à contribution. Les
informations recueillies, sous forme de mandat, sont transmises à la CSRA pour une
mise en commun afin de procéder au lancement de l’appel d’offre.
Particulièrement dans le dossier de la lingerie et literie du bloc opératoire, les quantités
qui ont été mandatées à l’appel d’offre devront être respectées. Advenant un
dépassement dans les achats, les fournitures supplémentaires devront être renégociées,
ce qui représente bien souvent une hausse substantielle par rapport au prix obtenu par
les achats à contrat. Advenant que les quantités réellement commandées seraient
inférieures aux quantités inscrites à l’appel d’offre, les établissements devront les
acquérir ou négocier une entente avec le fournisseur à contrat.
Une fois le contrat obtenu, les établissements font affaire directement avec le fournisseur
retenu pour se réapprovisionner selon la durée prévue du contrat, dans ce cas-ci deux
ans. L’hôpital Sainte-Croix fait deux à trois commandes par année. Ce nombre restreint
de commandes s’explique par les très longs délais de livraison qui atteignent souvent de
six à huit semaines. Le stock de sécurité est donc très important et le point de
commande survient à un haut niveau des stocks en entrepôt.
Le contrat actuel, débutant en avril 1999, comprend 49 articles de lingerie et de literie
destinés au bloc opératoire. Ce contrat de 24 mois concerne seulement cinq centres
hospitaliers faisant partie du regroupement, l’entreprise W. Laframboise Ltée en est
l’adjudicataire.
Au niveau du fonctionnement de la réception et de la distribution, le magasin est la porte
d’entrée des produits. Trois employés s’occupent de la réception, l’entreposage et la
distribution des marchandises pour tout l’hôpital. Il y a un chef d’équipe/magasinier, un
magasinier à la réception un préposé au magasin. Leur travail est, entre autres, de
recevoir la marchandise, de vérifier et de confirmer les quantités, de saisir les données
36
Analyse comparative
mai 2001
comptables des entrées/sorties et de s’assurer que le système d’inventaire permanent
est à jour.
Le magasin compte pas moins de cinq zones distinctes de stockage. Cette situation est
due à la configuration de l’établissement. Le magasin principal n’est pas assez grand
pour contenir toute la marchandise, il y a donc une deuxième zone de stockage pour les
fournitures médicales, deux zones pour la papeterie et un magasin annexe situé à deux
étages plus hauts pour les denrées. Le magasin principal, majoritairement composé de
rayonnage, est surtout utilisé pour des produits à haut niveau de roulement.
Lorsque la buanderie retire un certain nombre de champs ou de blouses de la circulation
dans les services utilisateurs, ils sont immédiatement remplacés à même l’inventaire
maintenu à la buanderie. Lorsque le stock de sécurité de la buanderie est épuisé ou
près de l’être, une réquisition est passée au magasin. Par exemple, dans le cas des
blouses microfibres, les réquisitions de réapprovisionnement au magasin sont toujours
de 36 blouses à la fois.
Lingerie à usage unique
L’approvisionnement en lingerie à usage unique est négocié localement, mais des
pourparlers sont en cours pour l’inclure dans les prochains contrats, l’expérience de
l’hôpital Sainte-Croix servant de projet pilote pour la région. Pour l’instant, les infirmières
et les chirurgiens mettent à l’essai des champs et des blouses à usage unique, lorsque
cette alternative au réutilisable est jugée préférable, soit au niveau du coût ou au niveau
de l’utilisation. À ce moment, des spécifications sont définies et un appel d’offre est
lancé. À l’hôpital Sainte-Croix la société Source Medical, distributeur des produits
Allegiance, est l’adjudicataire du contrat.
À la fin du contrat initial d’une durée de douze mois, l’établissement peut prolonger le
contrat ou retourner en appel d’offre. Les délais de livraison sont généralement d’un ou
deux jours. Contrairement à la lingerie réutilisable, la lingerie à usage unique est
acquise par le biais d’achat direct et livré au service utilisateur, donc aucun inventaire est
maintenu. De façon générale une commande par semaine est confirmée.
Stériliser
À la centrale de stérilisation, une
préposée affectée à la lingerie
récupère celle-ci sur les chariots pour
préparer les paquets qui seront
destinés au bloc opératoire, à la
chirurgie mineure, aux unités de soins,
à
l’urgence
,
aux
salles
d’accouchements et à certains services diagnostiques. Généralement, elle déplie le
linge pour le replier d’une nouvelle façon pour vérifier la qualité de la lingerie, mais aussi
pour faciliter l’emballage et pour répondre aux demandes des utilisateurs finaux, les
infirmières.
Les paquets préparés pour les salles d’opérations contiennent principalement des
instruments chirurgicaux (dont la plupart sont dans des contenants Génésis) et des
blouses. Une fois les paquets préparés, ils sont emballés dans deux champs
d’emballage un en coton et un en microfibre et un ruban adhésif est apposé pour tenir
les paquets biens fermés et s’assurer qu’ils ont passé les étapes de la stérilisation. Le
37
Analyse comparative
mai 2001
champ de coton est utilisé car le collant de stérilisation adhère mieux sur celui-ci. La
préparation des paquets est faite pour réapprovisionner l’entrepôt du bloc opératoire
selon les besoins et les différents types de chirurgies.
Une fois les paquets préparés, ils sont mis dans le stérilisateur. La stérilisation à la
vapeur prend environ une heure et une dizaine de cycles de stérilisation est fait au cours
de la journée pour répondre à l’ensemble des utilisateurs de l’hôpital. En général, c’est
50% des stérilisations qui sont destinées aux salles d’opérations. Ces dernières
contiennent des instruments, des compresses, divers articles et une vingtaine de
blouses en microfibre destinés aux salles d’opérations. Suite à la stérilisation, les
paquets stériles sont distribués dans les services utilisateurs.
Un total de 8 employées travaillent à la centrale de stérilisation dont 6 sur le quart de jour
et deux sur le quart de soirée. Toutes les préposées(és) sont polyvalentes et alternent le
travail de la centrale et des salles d’opérations .Trois préposées sont affectées au travail
des salles d’opérations sur le quart de jour, tandis que les préposées de soir répondent à
l’ensemble des besoins de la centrale de stérilisation et des salles d’opération.
Utiliser
Au bloc opératoire, les paquets
provenant de la stérilisation sont rangés
dans une réserve provisoire, les
aménagements définitifs du nouveau
bloc n’étant pas complétés. Elle se
situe dans le corridor du bloc. Des
armoires et des étagères sont
disposées le long des murs. Le corridor étant très large, la circulation n’est pas vraiment
perturbée par la présence de ces armoires, mais une réserve fonctionnelle sera
disponible dans les prochains mois.
Les premiers cas du lendemain sont préparés par les infirmières du quart de soirée en
suivant un registre qui précise le matériel requis selon la nature de l’intervention et du
chirurgien la pratiquant. Elles disposent le matériel nécessaire sur des petits chariots.
Ces chariots sont amenés aux salles d’opération en fin de journée. Les autres cas sont
préparés au début de la journée suivante par le personnel infirmier de la salle
d’opération en cours.
L’hôpital Sainte-Croix ne dispose pas encore de plusieurs paquets personnalisés. La
plupart des paquets provenant de la société Allegiance sont des paquets de base
auxquels les infirmières ajoutent le matériel nécessaire aux interventions particulières.
Dans chaque paquet, on retrouve deux blouses uniservice, ce qui explique la faible
quantité de blouses en microfibre utilisées au bloc. Les blouses en microfibre sont donc
utilisées quand plus de deux personnes participent à l’opération.
38
Analyse comparative
mai 2001
Récupérer
Lorsque la lingerie est neuve et
n’a pas encore été utilisée, elle est
acheminée du magasin à la
buanderie pour un premier lavage.
Le magasin et la buanderie sont
adjacents au sous-sol de l’hôpital.
Tel que mentionné plus tôt, très
peu de lingerie souillée provient du bloc opératoire puisqu’il utilise de la lingerie à usage
unique. Cependant, la lingerie verte (blouses et champs de microfibre et de coton
utilisés en salle d’opération) peut également provenir de la chirurgie mineure, des
accouchements et autres services. Sur 650 000 kg lavés annuellement, seulement entre
30 000 et 35 000 kg sont de la lingerie verte. À chaque jour, c’est entre 120 et 200 kg de
cette lingerie qui sont lavés à la buanderie.
Lorsque la lingerie a été utilisée, elle est mise dans des sacs. Prochainement, la
microfibre sera mise exclusivement dans des sacs de couleur rouge pour éviter la
confusion. Les sacs de lingerie souillée sont mis dans une chute à linge qui se rend au
sous-sol. La lingerie verte provient du premier étage, deux étages au-dessus de la
buanderie. La chute à linge donne dans une petite pièce située face à l’entrée du tunnel
de lavage pour empêcher la lingerie souillée de se déplacer sur de longue distance.
À tous les jours, vers 10 heures le
matin, le responsable du tunnel de
lavage débute le lavage de la
lingerie verte en microfibre et en
coton. Cette lingerie doit être lavée
séparément de la literie puisque les
produits nettoyants utilisés sont
différents. Le cycle de lavage est
cependant de la même durée pour la microfibre ou le coton.
Le lavage de la microfibre se faisait habituellement dans une grosse laveuse individuelle
alors que le coton était lavé dans le tunnel de lavage. Cependant, la laveuse n’est plus
fonctionnelle et en attendant la nouvelle laveuse, c’est le tunnel de lavage qui est utilisé.
La première étape consiste à faire un léger tri de la lingerie pour retirer les articles de
literie qui auraient pu s’y glisser, Ensuite, la lingerie est déposée à l’entrée du tunnel en
séquences de 36 kg. De plus, le buandier doit s’assurer d’entrer un code pour que le
bon mélange de savon et de produits chimiques soit utilisé. Entre quatre et six
séquences seront ainsi placées à chaque jour. Le tunnel de lavage contient neuf
sections différentes.
La première séquence de 36 kg entre dans la première section du tunnel pour un cycle
de 280 secondes (4 minutes 40 secondes). Après ce cycle, la séquence se déplace
dans la deuxième section du tunnel et la deuxième séquence entre alors dans la
première section du tunnel et ainsi de suite. Chacun des neufs cycles du tunnel de
lavage prend 280 secondes.
39
Analyse comparative
mai 2001
À la fin du tunnel de lavage, la première séquence tombe dans une presse qui va
presser le linge pour en extraire l’eau pendant 120 secondes (2 minutes). Ensuite, cette
séquence est versée automatiquement dans un conditionneur qui va démêler le linge qui
était compressé en galette à la sortie de la presse. Après 180 secondes (3 minutes), le
linge emprunte un tapis roulant. Près du tapis roulan t, un préposé tri le linge et le met
dans différents bacs roulants selon le type de linge (blouse ou champ). Ce procédé
prend en moyenne trois minutes. Une fois le linge trié, le responsable du séchage prend
un bac et met le linge dans une des quatre sécheuses. Le séchage prend de 25 à 30
minutes. Une fois le séchage terminé, la lingerie est remise dans des bacs roulants.
Quatre préposées au pliage se chargent de plier les blouses et les champs. Pour ce
faire, elles sont aidées par une plieuse automatique qui plie le linge selon une
configuration prédéterminée et sauvegardée dans la mémoire de l’appareil qui peut
retenir une vingtaine de configurations différentes. Le pliage de toute la lingerie verte
prend environ une heure. La lingerie est alors placée sur de grands chariots, prêts à être
livrés à la stérilisation. Le processus complet est généralement terminé à 13h30. La
centrale de stérilisation est située face à la buanderie. Les chariots sont donc déplacés
dans le corridor, face à la stérilisation.
Disposition de la lingerie
À la fin des interventions, la lingerie microfibre est mise dans un sac qui sera acheminé à
la chute à linge par les aides de services/préposés aux bénéficiaires. La lingerie
uniservice sera jetée au même endroit que les autres déchets de l’opération. Celle-ci
n’est pas considérée comme étant des déchets biomédicaux.
Le coût de disposition des déchets est le même que pour les déchets domestiques de
l’hôpital, soit 26$ à 27$ la tonne. Il était impossible de déterminer le poids de la lingerie
à usage unique jetée puisqu’elle est mélangée à d’autres déchets de la salle d’opération
et de l’hôpital.
40
Analyse comparative
mai 2001
Utiliser
Au bloc opératoire, les paquets
provenant de la stérilisation sont rangés
dans une réserve provisoire. Il se situe
dans le corridor du bloc. Des armoires
et des étagères sont disposées le long
des murs. Le corridor étant très large,
la circulation n’est pas vraiment
perturbée par la présence de ces armoires, mais une réserve fonctionnelle sera
disponible dans les prochains mois.
Les premiers cas du lendemain sont alors préparés par des infirmières en suivant un
registre précisant les instruments nécessaires selon la nature de l’intervention et du
chirurgien la pratiquant. Elles disposent le matériel nécessaire sur des petits chariots.
Ces chariots sont amenés aux salles d’opération en fin de journée. Les autres cas sont
préparés au début de la journée suivante.
L’hôpital Sainte-Croix ne dispose pas encore de plusieurs paquets personnalisés. La
plupart des paquets provenant de la société Allegiance sont des paquets de base
auxquels les infirmières ajoutent le matériel nécessaire aux interventions particulières.
Dans chaque paquet, on retrouve deux blouses uniservice, ce qui explique la faible
quantité de blouses en microfibre utilisées au bloc.
Récupérer
Lorsque la lingerie est neuve et n’a
pas encore été utilisée, elle est
acheminée du magasin à la
buanderie pour un premier lavage.
Le magasin et la buanderie sont
adjacents au sous-sol de l’hôpital.
Tel que mentionné précédemment,
très peu de lingerie souillée provient du bloc opératoire puisqu’il utilise de la lingerie
uniservice. Cependant, la lingerie verte (blouses et champs de microfibre utilisés en
salle d’opération) peut également provenir de la chirurgie d’un jour ou des
accouchements. Sur 650 000 kg lavés annuellement, seulement entre 30 000 et 35 000
kg sont de la lingerie verte. À chaque jour, c’est entre 120 et 200 kg de cette lingerie qui
sont lavés à la buanderie.
Lorsque la lingerie a été utilisée, elle est mise dans des sacs de couleur.
Prochainement, la microfibre sera mise exclusivement dans des sacs de couleur rouge
pour éviter la confusion. Les sacs de lingerie souillée sont mis dans une chute à linge
qui se rend au sous -sol. La lingerie verte provient du premier étage, deux étages audessus de la buanderie. La chute à linge donne dans une petite pièce située face à
l’entrée du tunnel de lavage pour empêcher la lingerie souillée de se déplacer sur de
longues distances.
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Analyse comparative
mai 2001
Tous les jours, vers 10 heures le
matin, le responsable du tunnel de
lavage débute le lavage de la
lingerie verte en microfibre. Cette
lingerie doit être lavée séparément
puisque les produits utilisés sont
différents. Le cycle de lavage est
cependant de la même durée pour la
microfibre ou le coton.
Le lavage de la microfibre se faisait habituellement dans une grosse laveuse individuelle
alors que le coton était lavé dans le tunnel de lavage. Cependant, la laveuse n’est plus
fonctionnelle et en attendant la nouvelle laveuse, c’est le tunnel de lavage qui est utilisé.
La première étape consiste à faire un léger tri de la lingerie pour retirer les articles de
coton qui auraient pu s’y glisser, Ensuite, la lingerie est déposée à l’entrée du tunnel en
séquences de 36 kg. De plus, le buandier doit s’assurer d’entrer un code pour que le
bon mélange de savon et de produits chimiques soit utilisé. Entre quatre et six
séquences seront ainsi placées chaque jour. Le tunnel de lavage contient neuf sections
différentes.
La première séquence de 36 kg entre dans la première section du tunnel pour un cycle
de 280 secondes (4 minutes 40 secondes). Après ce cycle, la séquence se déplace
dans la deuxième section du tunnel et la deuxième séquence entre alors dans la
première section du tunnel et ainsi de suite. Chacun des neufs cycles du tunnel de
lavage prend 280 secondes.
À la fin du tunnel de lavage, la première séquence tombe dans une presse qui va
presser le linge pour en extraire l’eau pendant 120 secondes (2 minutes). Ensuite, cette
séquence est versée automatiquement dans un conditionneur qui va démêler le linge qui
était compressé en galette à la sortie de la presse. Après 180 secondes (3 minutes), le
linge emprunte un tapis roulant. Près du tapis roulant, un préposé tri le linge et le met
dans différents bacs roulants selon le type de linge (blouse ou champ). Ce procédé
prend en moyen trois minutes. Une fois le linge trié, le responsable du séchage prend
un bac et met le linge dans une des quatre sécheuses. Le séchage prend de 25 à 30
minutes. Une fois le séchage terminé, la lingerie est remise dans des bacs roulants.
Quatre préposées au pliage se chargent de plier les blouses et les champs. Pour ce
faire, elles sont aidées par une plieuse automatique qui pli le linge selon une
configuration prédéterminée et sauvegardée dans la mémoire de l’appareil qui peut
retenir une vingtaine de configurations différentes. Le pliage de toute la lingerie verte
prend environ une heure. La lingerie est alors placée sur de grands chariots, prêts à être
livrés à la stérilisation. Le processus complet est généralement terminé à 13h30. La
centrale de stérilisation est située face à la buanderie. Les chariots sont donc déplacés
dans le corridor, face à la stérilisation.
Disposition de la lingerie
À la fin des interventions, la lingerie microfibre est mise dans un sac qui sera acheminé à
la chute à linge par les responsables de la salubrité. La lingerie uniservice sera jetée au
même endroit que les autres déchets de l’opération. Tous ces déchets biomédicaux
seront récupérés par un préposé lors de sa tournée en fin de journée. Il devra alors
42
Analyse comparative
mai 2001
stériliser les déchets dans un autoclave situé près du magasin au sous-sol. Il effectue
deux stérilisations par jour durant 45 minutes chacune.
Le coût de disposition des déchets est le même que pour les déchets domestiques de
l’hôpital, soit 26 $ à 27 $ la tonne. Il était impossible de déterminer le poids de la lingerie
uniservice jetée puisqu’elle est mélangée à d’autres déchets dès la salle d’opération.
43
Analyse comparative
mai 2001
HÔTEL-DIEU D ’ARTHABASKA
DESCRIPTION DE L’ÉTABLISSEMENT ET DU BLOC OPÉRATOIRE
L’hôpital Hôtel-Dieu d’Arthabaska dessert la région de Victoriaville. Il compte 199 lits et
850 employés. L’hôpital n’a pas de buanderie. Toute la lingerie de l’hôpital est traitée à
la buanderie du centre hospitalier de soins de longue durée Saint-Julien, situé non loin.
La stérilisation demeure toutefois dans le centre hospitalier, tout près du bloc opératoire.
Le bloc opératoire de l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska a neuf salles d’opération, mais en
moyenne c’est cinq salles qui sont utilisées. Outre ces neuf salles, on retrouve une salle
de repos, une salle de nettoyage-décontamination, une réserve stérile pour entreposer
les paquets, une réserve de matériel pour les gros équipements, une réserve de
fournitures, les vestiaires et des bureaux. Les principales chirurgies qui y sont
pratiquées sont l’orthopédie, les chirurgies générales, l’ophtalmologie, l’oto-rhinolaryngologie, l’urologie et la gynécologie.
Actuellement, la lingerie utilisée au bloc opératoire est majoritairement faite de coton,
alors que quelques articles de microfibre sont à l’essai. Cependant, un plan de
remplacement du coton par la microfibre prévoit qu’en novembre 2001, 90 % de la
lingerie utilisée au bloc opératoire sera faite de microfibre. Le coton ne sera présent que
pour les draps utilisés sous les patients et les serviettes. Les champs d’emballage
seront des champs jetables en polypropylène. Ce plan de remplacement débutait au
mois de mars avec l’achat initial de toute la lingerie microfibre nécessaire pour remplacer
le coton.
DESCRIPTION DES ACTEURS, DU PROCESSUS DE GES TION DE LA LINGERIE STÉRILE ET
DES TECHNOLOGIES UTILISÉES
Approvisionner
La lingerie de coton achetée par l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska fait l’objet de contrats
régionaux négociés par la coopérative des services regroupés en approvisionnement
(CSRA) de la région Centre-du-Québec et Mauricie. Cependant, la lingerie microfibre ne
fait pas encore partie de ces contrats. Comme cette lingerie n’était qu’à l’essai, les
approvisionnements se font directement au fournisseur W. Laframboise. Le premier
achat de lingerie microfibre prévu au mois de mars a également été négocié directement
avec le fournisseur suite à un appel d’offres.
Pour établir l’appel d’offres, un comité
local composé de l’acheteur, du chef
de la lingerie et du chef du bloc
opératoire se sont réunis pour établir
les spécifications du matériel désiré.
La période d’essai de la microfibre
avait permis de juger des besoins pour
remplacer le coton. Il fallait également définir la quantité de lingerie qui allait être
commandée initialement. Pour se faire, ils ont établi le taux de roulement désiré. Par
exemple, ils ont déterminé que les morceaux les plus communs comme les blouses
chirurgicales et les champs de base devraient être utilisés en moyenne 18 fois par
année. La durée de vie d’un article serait ainsi de trois ans et demi ce qui laisserait plus
de marge de manœuvre a l’hôpital pour éviter les situations de rupture puisque les délais
de livraison pour la microfibre peuvent varier de six à huit semaines Avec l’achat initial,
ils ont également prévu qu’ils n’auraient pas à faire d’achat supplémentaire avant les
44
Analyse comparative
mai 2001
deux premières années. Une soumission a donc été préparée et c’est W. Laframboise
qui a obtenu le contrat d’une valeur de 208 000 $. À partir de la troisième année, les
coûts de remplacement devraient s’établir à 70 000 $ par année, coût qui pourrait être
majoré par une augmentation des besoins en lingerie due à un plus grand achalandage
au bloc opératoire.
Jusqu’au remplacement de la lingerie de coton par de la microfibre, le bloc opératoire
était responsable de la disposition des blouses ou des champs qui devaient être retirés
de la circulation. Les champs qui étaient jugés inutilisables à l’inspection ou qui
devenaient inutilisables après une opération étaient jetés dans un sac spécifique.
Lorsque ce sac était rempli, il était envoyé à la lingerie. C’est à la lingerie que les bons
de commande étaient remplis pour remplacer les articles jetés.
On attendait
généralement pour commander 10 unités d’un même article ou 25 à 50 unités lorsqu’il
s’agissait de champs universels. Les bons de commande étaient alors acheminés à
l’acheteur qui s’occupait de contacter le fournisseur. L’acheteur attendait pour inclure la
commande de lingerie pour le bloc avec d’autres commandes pour minimiser les frais de
transport.
Lorsque la commande arrivait au quai de réception situé face à la lingerie, elle était
envoyée directement à la lingerie qui s’occupait de mettre la nouvelle lingerie en
circulation. D’ailleurs, actuellement le magasin central de l’hôpital n’est pas impliqué
dans le processus de gestion de la lingerie stérile. Un des projets futurs de l’hôpital est
de donner un rôle plus important au magasin central en lui faisant stocker de la lingerie
pour réduire la quantité qui est stockée à la buanderie.
Stériliser
À la stérilisation, une préposée
ajoutera les instruments chirurgicaux
et un champ d’emballage pour
compléter les paquets, que ce soit
des paquets de base ou des paquets
pour des spécialités.
Chaque
stérilisation prend une trentaine de
minutes et peut contenir de 20 à 30 paquets.
stérilisations qui sont effectuées.
En une journée, c’est cinq à six
Utiliser
Les paquets sont alors acheminés dans
la réserve stérile pour la préparation
des cas. Les paquets resteront stériles
pour un mois environ s’ils sont
emballés dans la microfibre et ils le
demeureront six mois s’ils sont
emballés dans le polypropylène. Tous
les cas d’une journée sont préparés la veille et sont mis sur des chariots individuels dans
la réserve stérile. Le matin, les chefs de service prennent leurs cas. Mis à part la
réserve stérile, deux armoires d’urgence situées dans le corridor peuvent dépanner pour
l’approvisionnement d’objets courants. De plus, chaque salle d’opération contient une
réserve pour les gants, les lames, les sutures et d’autre matériel d’utilisation générale.
Si un instrument est échappé ou brisé et qu’aucun remplacement n’est disponible, il est
possible de faire une stérilisation rapide de quatre minutes.
45
Analyse comparative
mai 2001
Récupérer
Le lavage de la lingerie du bloc
opératoire suit toujours le même
cycle. Après les interventions au
bloc opératoire, la lingerie verte est
jetée dans des sacs. La lingerie de
coton dans un sac rouge et la
lingerie de microfibre dans un sac
gris. Les sacs sont sortis de la salle d’opération et mis sur un chariot qui est situé dans
la salle de brossage adjacente. Un préposé va alors porter le chariot dans la section de
nettoyage et décontamination située au bloc opératoire. Selon les types d’intervention
de la journée, le préposé peut faire cette activité de une à dix fois par jour. Les sacs
sont alors triés et am enés à la chute à linge. Le bloc opératoire est situé au troisième
étage de l’hôpital, alors que la lingerie est situé au deuxième étage. Le bloc n’est pas
directement au dessus de la lingerie, mais la chute à linge est accessible des deux
endroits. Les employés de la lingerie mettent alors les sacs sur un chariot et les
transportent dans un réfrigérateur situé à une vingtaine de mètres de la chute à linge. La
lingerie est réfrigérée pour réduire les odeurs et le développement des bactéries. À tous
les matins, vers 6h00, des employés de la lingerie mettent le linge souillé de la veille
dans un camion à destination de la buanderie de l’hôpital Saint-Julien.
Depuis le mois de septembre 2000,
les activités de buanderie de
l’hôpital Hôtel-Dieu d’Arthabaska
sont assurées par la buanderie du
CHSLD Saint-Julien.
Cette
buanderie lave près de 1 000 000
kg de lingerie par année pour
quelques établissements de la
région. L’Hôtel-Dieu d’Arthabaska est le plus gros client avec plus de 500 000 kg.
L’hôpital Saint-Julien devrait fermer ses portes en 2003 et la buanderie devrait
poursuivre ses activités jusqu’en 2005. Après cette date, il est possible que les appareils
soient déménagés dans un autre hôpital qui poursuivrait la vocation de la buanderie
actuelle. La possibilité que l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska reprenne la buanderie n’est pas
écartée.
Le linge y sera traité pour être retourné à l’hôpital Hôtel-Dieu d’Arthabaska le lendemain
matin entre 8h00 et 9h00. Les retards sont très rares et n’excèdent jamais 24 heures.
La lingerie passe directement du quai de réception à la chambre blanche. Cette
opération prend en moyenne deux minutes, la chambre blanche étant située à quelques
mètres du quai de réception. Les employés de la lingerie préparent alors des paquets
afin de remplacer les paquets utilisés. Chaque article est alors inspecté avec une table
de mirage et plié, ce qui prend environ 30 secondes par article. En moyenne, un paquet
prend neuf minutes à être préparé. Les paquets sont alors transportés vers la
stérilisation adjacente au bloc opératoire. Pour ce faire, il faut emprunter un ascenseur
très achalandé, ce qui retarde souvent l’opération. Le transport peut donc prendre
jusqu’à 15 minutes.
46
Analyse comparative
mai 2001
B IBLIOGRAPHIE
AMERICAN REUSABLE TEXTILE ASSOCIATION (1996), Reusable Textiles, a
Prescription for Change, p.9.
ANONYME,«Custom Packs from Allegiance to Deliver Major Savings on the Maternity
Ward», Hospital Materials Management, vol. 22, n° 12, 1997a, p. 3.
ANONYME, «Cost to Process Reusable Drapes, Gowns Prompts Hospital to Switch to
Disposable», Hospital Materials Management, vol. 22, n° 8, 1997b, p. 4.
ASSOCIATION CANADIENNE DE NORMALISATION (1998), Norme Z314.10-97,
Sélection, utilisation, entretien et lavage des enveloppes, des blouses de chirurgien
et des champs textiles réutilisables utilisés dans les établissements de santé,
Ontario, 26 p.
BALM, G.J. (1994), Évaluer et améliorer ses performances : Le benchmarking, Paris, AFNOR,
159 p.
BÉDARD, D. (2000), Le financement des soins socio-sanitaires : une nouvelle étape
possible dans la réforme du système, Observatoire de l’administration publique ENAP, 62 p.
BELKIN, N.L. (1992), «Barrier Materials, their Influence on Surgical Wound Infections»,
AORN Journal, vol. 55, n° 6, pp. 1521-1528.
BHUTTA, K.S.; HUQ, F. (1999), «Benchmarking – The Best Practices : an Integrated
Approach», Benchmarking : An International Journal, vol. 6, n° 3, pp. 254-268.
BREWER, J. (1993), «A Disposal Choice for Hospital Waste», Hospital Materiel
Management Quarterly, vol. 14, n° 3, pp. 12-25.
DEDIC, F.; CADET, Y.; BAILLEUL, B. (1998), «Le linge au bloc opératoire, usage unique
ou réutilisable?», Gestions Hospitalières, pp. 12-16.
HAYNE, A.N. (1993), «Disposable versus Reusable Linen : Back to the Future», Hospital
Materiel Management Quarterly, vol. 14, n° 3, pp.1-11.
HESTER, R. (1995), «A Case History : Forging a Reusable Alliance», Hospital Materiel
Management Quarterly, vol. 16, n° 3, pp. 30-35.
KARLÖF, B.; ÖSTBLOM, S. (1994), Le benchmarking, un indicateur d’excellence en matière de
qualité et de productivité, Paris, Masson, p. 161.
POULIN, D.; LANDRY, R.; BATTISTA, R.N. (1997), «Les technologies médicales et la
production des soins de santé : le cas des équipements médicaux» in LEMIEUX, V.;
BERGERON, P.; BÉGIN, C.; BÉLANGER, G. Le système de santé au Québec,
Organisations, acteurs et enjeux, Québec, Les Presses de l’université Laval,
pp.345-358.
POWERS, T. (1992), «Reusable Linens in the Surgery», Hospital Materiel Management
Quarterly, vol. 14, n° 1, p. 18.
QUINN, J.B. (1994), L’entreprise intelligente, savoir, services et technologie, Paris,
Dunod, 514 p.
SUNSERI, R. (1999), «Outsourcing on the Outs», Health & Hospital Networks, vol.73, n°
10, pp. 46-52.
WIDMER, A.F.; SIEGRIST, H.H. (1996), «Le linge au bloc opératoire», Swiss-NOSO,
vol. 3, n° 1, 4 p.
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GÉRER LA LINGERIE STÉRILE UTILISÉE AU BLOC OPÉRATOIRE

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