Complément épargne retraite - transfert PERP

demande de transfert : Plan d'Épargne retraite populaire au bénéfice
de La Mondiale Partenaire
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Pour plus d'informations: 04 38 38 10 00
Certificat d'identification du contrat
COORDONNÉES DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU CONTRAT
Correspondant :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
LA MONDIALE PARTENAIRE accepte par la présente le transfert du contrat désigné ci-dessous sous condition de lui
transmettre :
• une photocopie du contrat et des éventuels avenants,
• les informations demandées ci-après ainsi que le bulletin d’adhésion au nouveau contrat.
À REMPLIR PAR LE TITULAIRE DU CONTRAT
Je soussigné(e) :
Nom :
Nom de naissance :
Né(e) le :
à:
Adresse : N°/Voie
Commune :
Profession :
Prénom :
Nom et prénom du conjoint :
Code Postal :
Code Postal :
Situation de famille : Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Pacsé(e)
demande, au sens de l'article L.132-23 du Code des assurances, le transfert de mon contrat
inscrit dans le cadre de la loi FILLON du 21 août 2003 n° 2003-775 (Contrat PERP) n°
à effet immédiat sur le Plan COMPLEMENT ÉPARGNE
souscrit auprès de la Société
RETRAITE que j'ai ouvert à LA MONDIALE PARTENAIRE.
, le
Fait à
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
À REMPLIR PAR LE PRÉCEDENT GESTIONNAIRE (et à transmettre ensuite à La Mondiale Partenaire)
Nom :
Prénom :
Nom du PERP à transférer :
N° :
Date d'ouverture :
Date de liquidation sous forme de rente :
Somme des versements bruts :
euros
Somme des versements nets :
Les prélèvements sociaux ont-ils été effectués jusqu’à la date de transfert ?
oui
euros
non
gestionnaires du contrat PERP ci-dessus désigné,
Nous soussignés :
déclarons virer ce jour :
la somme de
euros
sur le compte de La Mondiale Partenaire :
Fait à
Cachet
Code Guichet 023323
N° de Compte 00016112881
Clé 78
, le
Signature
LA MONDIALE PARTENAIRE – Membre du Groupe AG2R LA MONDIALE
Entreprise régie par le Code des Assurances – S.A. au capital de 73 413 150 euros
RCS Paris B 313 689 713 – 104-110 boulevard Haussmann – 75379 PARIS cedex 08
Adresse de correspondance : AG2R LA MONDIALE – SERVICE LOGISTIQUE ENTRANTE GROUPE
TSA 70024 – 59896 LILLE CEDEX 9 – France – Fax : 03 20 67 83 03
092012-13299
Code Banque 30004