devis facture - Service Public du Gouvernement Princier de Monaco

BON DE COMMANDE DE LUNETTES
JOINDRE LA PRESCRIPTION
Cachet de l’opticien
LE BENEFICIAIRE EST SOIGNE (Cocher la mention concernée)
En tant que victime d’un accident du travail (A.T)
En tant que victime d’un accident causé par un tiers (A.D.C)
En tant que bénéficiaire des prestations médicales
Assuré
LE BENEFICIAIRE DES SOINS
Nom : ________________________________________
Conjoint
Enfant
Prénom : _______________________________________
Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__|
L’ASSURE
Matricule : ___________ Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DEVIS
Nom du médecin prescripteur : ___________________________
FOURNITURES
Verre œil droit
Code LPP ou TIPS
Date de prescription : _____________
PRIX DE VENTE
BASE DE
CONVENTIONNEL REMBOURSEMENT
VL
VP
Verre œil gauche
VL
VP
Suppléments remboursables
Monture
Suppléments non remboursables
TOTAL FACTURE
Signature de l’assuré :
Monaco, le |__|__|__|__|__|__|__|__|
FACTURE
L’opticien soussigné certifie que la fourniture effectuée est conforme à celle décrite ci-dessus et
que le prix en a été intégralement acquitté par le bénéficiaire.
Signature et cachet de l’opticien :
Monaco, le |__|__|__|__|__|__|__|__|
Important : Ne pas oublier de joindre la prescription concernant les lunettes.