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BULLETIN D’ABONNEMENT 2017
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abonnement à partir du numéro …
…….. ou mois et année ………………….……….…..
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Si l’abonnement est individuel, ne remplir que la première ligne.
Sexe
(cocher la bonne case)
1er adulte
Femme  Homme 
2ème adulte
Femme  Homme 
1er enfant
Femme  Homme 
2ème enfant
Femme  Homme 
3ème enfant
Femme  Homme 
NOM
Prénom
Année de
naissance
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………….……………….………………………….. Nouvelle adresse 
Téléphone :…………………
Courriel : ..…………………………….@............................................
Montant réglé : ……..…
Je soussigné, abonné à la revue «
», adhérent de l’association « Les Amis du
Randonneur » (art. 6 des statuts) autorise le président de ladite association à communiquer mes
coordonnées à d’autres abonnés à la même revue qui en feraient la demande, à des fins exclusives de
contacts dans le cadre strict de l’objet de l’association (art. 2 des statuts) :
(Cocher les cases correspondantes)
Adresse : OUI 
NON 
Téléphone : OUI 
NON 
Courriel : OUI 
NON 
Fait à ………………………… Le ……………………….. Signature
Bulletin à retourner, complété, accompagné du paiement (chèque à l’ordre des « Amis du Randonneur ») à
l’adresse suivante :
Valérie GABILLY – Les Amis du Randonneur - 140 Rue Mozart - 79230 AIFFRES