Contrat d`entreprise Santé - Humanis – Accords de branche

Declaration d’affiliation
Contrat d'entreprise Santé
>
Entreprise
RÉSERVÉ À NOTRE ORGANISME
N° entreprise
Raison sociale
Lieu de travail
Siren/Siret
POUR FACILITER
L’ENREGISTREMENT
DE VOTRE DECLARATION
Code NAF
Date d’affiliation du salarié au contrat
Catégorie d'emploi (cochez le régime et la catégorie correspondante)
Cadre et agent de maitrise cotisant au régime de retraite AGIRC
Art.4
4 bis
Art. 36
1- Ecrivez en lettres capitales.
Non cadre
ouvrier
employé
technicien
agent de maîtrise 2- Remplissez au verso de ce docu-
VRP
ment, le tableau des bénéficiaires
de votre contrat Santé.
Autre
Je soussigné, certifie que le salarié ci-dessous désigné, fait partie des effectifs de l’entreprise à la
date de signature de la présente déclaration.
A
le
Signature et cachet de l’entreprise
3- Joignez les pièces suivantes :
-la photocopie de l’attestation
jointe à votre carte vitale, et celle
pour chaque membre de votre
famille bénéficiant du contrat
Santé.
-votre relevé d’identité bancaire,
postal ou de caisse d’épargne.
>
SALARIE
Nom
Nom de naissance
Prénom
N° de Sécurité sociale
Sexe
F
M
Civilité
M.
Mme
Mlle
Situation de famille
célibataire
concubin(e)
divorcé(e)
marié(e)
Date de naissance
Adresse
entreprise.
Ville
Téléphone
e-mail
veuf(ve)
5- Transmettez le tout à votre
Code postal
séparé(e)
4- Datez et signez votre déclaration.
Rés, Bât, Appt.
N°
pacsé(e)
Pour nous permettre l’étude des
droits d’inscription :
-enfant de plus de 18 ans :
tout document justifiant de sa
situation actuelle (certificat de
scolarité, copie du contrat d’apprentissage, carte d’invalidité,
notification de décision d'indemnisation ou non de Pôle Emploi,
dernier bulletin de salaire,...)
-partenaire lié par un PACS :
attestation de PACS
- concubin : attestation sur l’honneur de concubinage signée par
les 2 concubins et tout justificatif de domicile commun.
@
>
> BENEFICIAIRES sante A GARANTIR
Date NomPrénom
de naissance
Sexe
F
M
1er enfant
F
M
2ème enfant
F
M
3ème enfant
F
F
apprenti
étudiant
apprenti
scolaire
étudiant
apprenti
F
M
Ascendant
étudiant
apprenti
Sexe
F
invalide
autre (préciser)
invalide
autre (préciser)
invalide
scolaire
autre (préciser)
Sexe
invalide
scolaire
M
5ème enfant
étudiant
Sexe
apprenti
scolaire
M
4ème enfant
étudiant
Sexe
autre (préciser)
scolaire
profession indépendante
Sexe
salarié
Sexe
autre (préciser)
invalide
autre (préciser)
M
(1) ou partenaire lié par un PACS ou concubin - (2) sous lequel sont effectués les remboursements.
Je joins à ma déclaration d’affiliation les pièces justificatives indiquées au recto.
Afin de permettre le remboursement rapide de mes Frais soins de santé, j’autorise l’échange d’information par télétransmission entre ma caisse
d’Assurance Maladie et Humanis Prévoyance.
A
le
Signature du salarié précédée de la mention “lu et approuvé”
Conformément à la loi Informatique et Liberté 78-17 du 06-01-78, vous pouvez accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre organisme.
Humanis : 348, rue Puech Villa - BP 7209 - Parc Euromédecine -34183 Montpellier Cedex 4 - Tél. 09 69 39 08 33 - Fax 09 69 39 08 34
APPEL NON SURTAXÉ
IMP0099-09HUMANISP04-13 • Humanis Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - membre du groupe Humanis. Siège social : 7 rue de Magdebourg 75116 Paris. Notre organisme est soumis au contrôle de l’ACPR - 61 rue Taitbout 75009 PARIS.
Conjoint (1)
N° de Sécurité sociale(2)