Fiche de renseignements

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : …………………………………………………………
(suivi du nom d’épouse pour les femmes mariées)
Prénoms : …………………………………………………….
Né(e) le : ………………………… à ………………………...
Nationalité : ………………………...
N° de sécurité sociale : ………………………... clé …….
Situation de famille :
célibataire
marié(e)
séparé(e)
concubin(e)
pacsé(e)
divorcé(e)
veuf(ve)
Diplômes : …………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………
………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………….
Emplois antérieurs:
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus et m’engage à
signaler toute modification de ma situation entre la date de candidature et la date de prise de
fonctions.
Date :
Signature