Formulaire inscription spot 50 ( PDF

Formulaire
d’inscription
L
RTEMENTA
SEIL DÉPA
S DU CON
PLAN
LES BONS
16 - 2017
20
Toutes les informations demandées ci-dessous doivent être remplies afin de faciliter l’inscription
ISIRS
15 ANS
CTIONS LO
LES RÉDU S JEUNES DE 11 À
LE
POUR
RENSEIGNEMENTS SUR LE JEUNE
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IRS
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L . O
. .IS
. . . . . . . . . . . .
Sexe : ❒ Féminin
❒ Masculin
CINé
re
cultu
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .t . r
. .a . .n . s
. .port
Adresse électronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o+ 2011
© Dynam
Établissement scolaire fréquenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal et ville de l’établissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en savoir +
Classe fréquentée au 1er septembre 2016 :
t-jeune.manche.fr
e
e
e
◗ Enseignement général :
❒6 ❒5 ❒4 ❒ 3e
◗ SEGPA :
❒ 6e ❒ 5e ❒ 4e ❒ 3e
e
◗
MFR :❒ 4 ❒ 3e
◗ Lycées professionnels (ou autres établissements d’accueil) :
❒ 3e DP6
◗ Autres (exemple : IME) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
◗ Boursier :
❒ Oui
❒ Non
Nom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (où vous sera envoyé le chéquier « Spot 50 ») :
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Code postal et ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour vous contacter en cas de difficulté d’acheminement du chéquier :
Téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse électronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❒ Souhaitez-vous recevoir des informations ou des offres de la part des partenaires SPOT 50
Données personnelles : Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à : Département de la Manche. Pour la finalité suivante : inscription SPOT 50. Le ou les destinataire(s) des données sont les personnes en charge du traitement. La durée de conservation est de 1 ans à compter de la dernière réservation. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés
du Département de la Manche. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
BON DE COMMANDE À RETOURNER À :
Conseil départemental de la Manche
50050 SAINT-LÔ CEDEX
ACCOMPAGNÉ D’UN CHÈQUE DE 10 € À L’ORDRE DE « LE RÉGISSEUR DE RECETTE SPOT50 »
Pour tout renseignement complémentaire
➣ sur le site t-jeune.manche.fr
➣ au 02 33 055 550 du lundi au vendredi
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique par le Département de la Manche, représenté par son président, destiné au dispositif « Spot 50 ». Le destinataire
des données est la direction de l’éducation, de la jeunesse et des sports du conseil départemental de la Manche. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez
d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, pour des motifs légitimes, aux informations vous concernant, que vous pouvez exercer auprès du correspondant informatique et
libertés, direction du conseil et des affaires juridiques, 50050 SAINT-LÔ - [email protected]
Réservé au conseil départemental de la Manche (référence du chèque)
Nom de l’émetteur du chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’émission du chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Création : Dynamo - Conception et impression : conseil départemental de la Manche - juillet 2016
RENSEIGNEMENTS SUR LES REPRÉSENTANTS LÉGAUX