docAUTORISATION DE PREMIER SOIN Je soussigné(e), Madame
download 
Plainte Transcription
AUTORISATION DE PREMIER SOIN Je soussigné(e), Madame
Echange Lycée Hélène Boucher-Boris Vocational School AUTORISATION DE PREMIER SOIN Je soussigné(e), Madame, Monsieur …………………………………………….. demeurant (adresse), ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… téléphone fixe, portable et travail .…………………………………………………………………………………….. adresse mail ……………………………………………………………………… représentant légal de (nom et prénom de l’élève),…………………………… née le …………………………………………………………………………… autorise Madame BECHARD, professeur au Lycée Hélène Boucher à Toulouse à prendre toutes les décisions pour des soins, pour une hospitalisation, pour une intervention chirurgicale en cas de nécessité constaté par un médecin pendant l’échange scolaire organisée entre le 3 Mars 2016 et le 13 mars 2016. A ............................................ le ......................................... Signature du responsable Renseignements médicaux concernant l’élève N° de sécurité sociale ....................................................................................................................... Caisse d’Assurance Maladie ..................................................................................................................... Nom du médecin traitant et coordonnées : ............................................................................................................................. .......................................................................................................................... Précisions complémentaires et importantes concernant l’état de santé, les contre-indications médicales, éventuelles allergies ou problèmes de santé, la prise de médicaments (pour ce dernier cas, indiquer le nom du produit, la manière de le prendre, le moment et le rythme de la prise) ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Je fournis, par ailleurs, pour compléter le dossier une copie - éventuellement de la carte de groupe sanguin et le carnet de santé - de l’ordonnance pour la prise des médicaments (si nécessaire), - de l’attestation d’assurance. - attestation de la carte européenne de sécurité sociale A ............................................ le ......................................... Signature du responsable
