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synthèse
Utilisation de corticostéroïdes
lors de lomboradiculalgies par hernie
discale
Malgré une utilisation très répandue, l’efficacité des cortico­
stéroïdes par voie systémique pour le traitement de la lombo­
radiculalgie non déficitaire, due à une hernie discale, a été peu
étudiée. Aucune étude n’a clairement démontré leur supério­
rité par rapport au placebo et leur utilisation ne peut être re­
commandée. L’administration locorégionale radioguidée de
stéroïdes semble amener un bénéfice à court terme sur la
symptomatologie douloureuse et peut être proposée après
l’échec d’un traitement antalgique établi selon les paliers de
l’Organisation mondiale de la santé. En raison de rares effets
secondaires graves, l’abord foraminal doit être utilisé avec
circonspection et après avoir soigneusement pesé les risques
et les bénéfices avec le patient.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2041-5
I. Lazarou S. Genevay M. Nendaz
Drs Ilias Lazarou et Mathieu Nendaz Service de médecine interne générale Dr Stéphane Genevay Service de rhumatologie HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Use of glucocorticoids in low back pain
due to disc herniation with radicular
involvement
Although systemic glucocorticoids are frequent­
ly used for the treatment of radicular pain due
to disc herniation, there are only few studies
available. No trial has successfully demonstra­
ted the superiority of systemic glucocorticoids
compared to placebo. Therefore their use is
not recommended. Spinal injection using ra­
diographic guidance appears to provide some
beneficial short­term effect on pain. It might
be offered when pain treatments according
to the WHO steps have failed. Because rare
but serious adverse events have been re­
ported, transforaminal periradicular injections
should only be used after thorough analysis
of risks and benefits with the patient.
introduction
L’utilisation de corticostéroïdes dans le traitement conservateur
de la lomboradiculalgie par hernie discale, bien que fréquente
en pratique, est controversée, notamment en raison du manque
d’études qui documentent leur efficacité avec un niveau de
preuve satisfaisant. L’hétérogénéité des critères d’éligibilité
des essais publiés, l’incertitude sur les objectifs du traitement ainsi que les effets
secondaires possibles contribuent à cette confusion. L’histoire naturelle de la ma­
ladie évoluant dans la règle vers une résolution des symptômes sous traitement
conservateur,1 l’application de traitements sans efficacité prouvée par des essais
randomisés contrôlés reste problématique. Dans cet article, nous présentons
brièvement le rationnel physiopathologique en faveur de ce traitement et discu­
tons les résultats de différentes études publiées sur le sujet. Nous ne traiterons pas
le rôle des corticostéroïdes dans le traitement de la douleur lombaire d’autres
origines fréquentes telles que les lombalgies communes et le canal lombaire étroit.
diagnostic
Il existe une variation importante des critères diagnostiques des syndromes
douloureux lombaires dans les études randomisées contrôlées.2 En raison de cri­
tères d’éligibilité des patients non uniformes, les différentes populations inclu­
ses dans ces essais sont hétérogènes, rendant la généralisation de leurs résultats
et leur comparaison problématiques. Le terme «sciatique»3 est souvent trompeur
puisque les racines lombosacrées les plus fréquemment concernées sont L3, L4,
L5 et S1 : la symptomatologie ne se limite donc pas au neuro­dermatome du nerf
sciatique. De plus, on emploie volontiers le terme de «sciatique» pour toute dou­
leur irradiant dans le membre inférieur. Ce manque de précision dans la défini­
tion explique que la prévalence de la pathologie varie considérablement selon
les études (entre 1,2 et 43% selon une revue de 2008)4 et pourrait aboutir à l’em­
ploi injustifié de mesures thérapeutiques d’une efficacité douteuse dans une po­
pulation ne correspondant pas à celles décrites dans ces travaux.
L’imagerie n’est pas indispensable pour le diagnostic, si l’évolution est favo­
rable. Elle paraît cependant essentielle dans le cadre des essais cliniques sur le
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rôle des corticostéroïdes dans le
traitement de la lomboradiculalgie
Tableau 1. Critères diagnostiques de la lomboradiculalgie par hernie discale
Le traitement conservateur classique de la lomboradi­
culalgie consiste en un traitement médicamenteux antalgi­
que selon les paliers de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et à des mesures non pharmacologiques.14 En pré­
sence d’une hernie discale se compliquant d’un syndrome
de la queue de cheval ou d’un déficit moteur majeur, un
traitement chirurgical en urgence est indiqué. Une chirur­
gie élective peut être proposée lors d’une douleur intense
réfractaire aux opiacés après 6­8 semaines.15
Parmi les traitements conservateurs pharmacologiques
ou physiothérapeutiques, il est intéressant de souligner que,
bien que les études soient peu nombreuses, les cortico­
stéroïdes sont parmi les mieux étudiés.14 Notamment, il
n’existe aucune évidence pour soutenir la prescription des
analgésiques et anti­inflammatoires non stéroïdiens pour
cette indication16 même s’ils sont abondamment (et raison­
nablement) utilisés en pratique courante.
Le diagnostic est certain si les critères 1, 2 et 3 sont remplis.7
1. Douleur radiculaire
• En dessous du genou pour L5 et S1
• Sur la face antérieure de la cuisse pour L3 et L4
ET
2a. Signe d’irritation radiculaire
• Lasègue positif entre 30° et 70° (L5 ou S1)
• Lasègue inversé (L3 ou L4)
ou
2b. Déficit neurologique correspondant au dermatome
• Moteur
et/ou
• Sensitif
et/ou
• Réflexe (rotulien pour L3 ou L4, achilléen pour S1)
ET
3. Une hernie discale à l’étage et du côté correspondant à la douleur
radiculaire
traitement de la lomboradiculalgie par hernie discale. La
détermination de la cause exacte de la lomboradiculalgie
chez le sujet jeune en bonne santé habituelle n’est pas né­
cessaire, puisque le traitement reste le même, une fois les
pathologies infectieuses, néoplasiques, rhumatologiques
inflammatoires et vasculaires écartées.5 Des critères diag­
nostiques basés sur l’étude de Weinstein 6 ont été proposés
(tableau 1).7
bases physiopathologiques de l’utilisation d’anti-inflammatoires
L’utilité des traitements anti­inflammatoires tels que les
corticostéroïdes dans la lomboradiculalgie (sciatique) se
base sur l’hypothèse pathogénique actuelle d’une interac­
tion de facteurs mécaniques 8 et chimiques (phénomènes
inflammatoires, surtout par le TNF­a, et immunologiques)
à l’origine des manifestations cliniques.9 Les données clini­
ques et de laboratoire suggèrent que, même en l’absence
de compression mécanique, les substances produites par
le prolapsus discal peuvent induire des lésions fonction­
nelles et structurelles de la racine nerveuse.9 Cependant,
la douleur ne survient que quand un événement mécani­
que s’y rajoute. Des travaux réalisés sur des modèles ani­
maux10­13 suggèrent que les corticostéroïdes empêchent
l’apparition de ces altérations radiculaires, expliquant ainsi
le rationnel de leur administration.
Corticostéroïdes par voie systémique
Depuis 1979, seulement cinq essais randomisés contrô­
lés (corticostéroïdes systémiques versus placebo) ont été
publiés (tableau 2). Aucune de ces études n’a permis de
prouver une efficacité durable du traitement corticoïde. En
effet, seule l’étude de Finckh et coll.20 a pu démontrer un
résultat positif avec un effet transitoire sur la douleur du
membre inférieur exprimée par une échelle visuelle analo­
gique (EVA). Cet effet a été observé dans une population
souffrant d’une lombosciatique sévère et, bien que statisti­
quement significatif, était cliniquement très faible (5,7 mm
(IC 95% : 0,3­10,9) sur l’EVA) ; il n’a duré que deux jours et a
été suivi d’une recrudescence des sciatalgies. Concernant
les études avec la dexaméthasone, aucune différence si­
gnificative avec le placebo n’a été rapportée en ce qui con­
cerne la douleur lombaire, la douleur globale, la fonction­
nalité globale, l’examen clinique, la consommation d’anal­
gésiques ou la nécessité de recourir à la chirurgie. Ainsi,
sur la base de ces études à disposition17,19,20,22 l’American
Pain Society déconseille la prescription de corticostéroïdes
par voie systémique pour le traitement des lombalgies avec
ou sans sciatique.23
Limitations des études
Le nombre de participants dans ces études est relative­
ment faible compte tenu de la fréquence de la pathologie,
affectant ainsi leur puissance à démontrer des différences
Tableau 2. Caractéristiques des cinq études randomisées contrôlées de corticostéroïdes par voie systémique
* p : 0,04 ; résultat modeste qui a duré seulement environ deux jours (cf. texte).
EVA : Echelle visuelle analogique.
Etudes Porsman et coll., 197917
Sujets randomisés Molécules 52
Dexaméthasone IM, 7 jours (dose totale : 156 mg)
Outcomes primaires Examen clinique
Résultats
Négatif
198218
39
Dexaméthasone IM
Réponse clinique
Négatif
Haimovic et coll., 198619
33
Dexaméthasone IM
Douleur
Négatif
Finckh et coll., 2006 20
65
Méthylprednisolone IV, 1 dose de 500 mg
Sciatalgie (EVA) pendant
les trois premiers jours
Positif *
Friedman et coll., 2008 21
82
Méthylprednisolone IM, 1 dose de 160 mg
Douleur à un mois
Négatif
Hedeboe et coll.,
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significatives. L’absence d’efficacité à long terme de ces mo­
dalités thérapeutiques pour une maladie, dont l’histoire
naturelle est la rémission en quelques semaines ou mois,1
n’est pas surprenante. Il semble plus judicieux en effet
d’étudier les effets à court et moyen termes tels que la
douleur, la consommation concomitante d’analgésiques, la
reprise du travail, les journées d’hospitalisation et la fonc­
tionnalité globale. Le recours à l’opération est néanmoins
probablement le seul résultat à long terme qui doit être
pris en considération.
Corticostéroïdes épiduraux
Cette technique consiste en une infiltration de l’espace
épidural, soit par voie interépineuse, soit par le hiatus sacré
(figures 1A et 1B). Les résultats des études sur l’efficacité de
cette technique pour le traitement de la lomboradiculalgie
sont contradictoires. Selon une revue,24 seulement quatre
des douze essais analysés n’avaient pas de défauts métho­
dologiques. Dans une autre revue systématique,16 seule­
ment six des trente études sélectionnées étaient à la fois
de bonne qualité et cliniquement pertinentes. D’autres
études publiées après cette méta­analyse 25­29 révèlent une
atténuation de la symptomatologie douloureuse à court et
moyen termes mais aucun effet à long terme ou sur le re­
cours à la chirurgie. Le nombre de sujets à traiter (NNT)
pour obtenir une diminution de 50% de la douleur est de 3 ;
il est de 7,3 si l’on fixe l’exigence à 75% d’amélioration.30 Le
guidage radioscopique a montré son efficacité quelle que
soit la voie d’abord (hiatus sacré ou interépineuse) mais le
nombre d’infiltrations à proposer reste à définir de manière
rigoureuse.
Corticostéroïdes périradiculaires par voie foraminale
Cette technique consiste en une infiltration sélective de
A
B
la racine et/ou de la zone périradiculaire par un abord fora­
minal (figure 1C). Quatre essais randomisés ont étudié cette
technique qui se veut plus sélective. L’étude de Riew et
coll.31 a démontré une diminution significative du nombre
d’opérations à quinze mois dans le groupe bétaméthasone
dans une population souffrant de douleur radiculaire, liée
à une herniation discale ou un canal lombaire étroit (dans
ce dernier groupe l’amélioration clinique était plus impor­
tante). En 2001, Karppinen et coll.32 n’ont pas confirmé cet
effet mais ont rapporté une diminution de la douleur à
court terme dans le groupe méthylprednisolone + bupiva­
caïne. Si ce résultat subjectif positif a également été obser­
vé dans l’étude de Vad et coll.,33 qui a comparé l’injection
foraminale de bétaméthasone à une injection intramuscu­
laire ciblée (trigger-point), il n’a par contre pas été confirmé
dans l’étude de Ng et coll.34 En effet, cette dernière n’a pas
retrouvé d’effet positif à trois mois sur la douleur, la fonc­
tionnalité ou la distance de marche suite à l’injection de
méthylprednisolone par rapport au placebo.
Comparaison des voies d’abord
Trois études randomisées ont tenté de comparer entre
elles les différentes voies d’injection. Deux études con­
cluent à la supériorité de la voie foraminale,35,36 une fois en
comparaison à la voie épidurale postérieure 35 et une fois à
la voie épidurale postérieure et à l’infiltration par le hiatus
sacré.36 La troisième étude ne met pas en évidence de dif­
férence entre la voie foraminale et la voie épidurale posté­
rieure.37 Le tableau 3 compare de façon plus détaillée ces
trois essais. Bien qu’une conclusion définitive ne puisse être
donnée à ce jour en raison du faible nombre de patients
inclus dans ces études, il se pourrait qu’une approche plus
ciblée (voie foraminale) soit plus efficace à court et à moyen
termes. Le nombre d’infiltrations nécessaires reste cepen­
dant à définir.
C
Figure 1. Voies d’infiltration épidurale
A. interépineuse ; B. par le hiatus sacré et C. périradiculaire (foraminale).
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Tableau 3. Caractéristiques des trois études randomisées de traitement locorégional par corticostéroïdes sous contrôle fluoroscopique
Etudes Sujets randomisés et pathologies
Thomas et coll., 2003 35
31 (sciatiques sur
hernie discale)
Ackerman et coll., 2007 36 90 (sciatiques sur
hernie discale)
Kolsi et coll., 2000 37
Molécules/techniques Outcomes • Dexaméthasone 5 mg
• Voie épidurale postérieure
vs périradiculaire
• Douleur, examen clinique
et qualité de vie à J6 et J30
• Douleur et qualité de vie
à six mois
• Triamcinolone 40 mg jusqu’à
trois injections (selon réponse)
• Voie épidurale postérieure
vs hiatus sacré vs périradiculaire
30 (29 sciatiques ;
• Cortivazol 3,75 mg
1 névralgie fémorale)
+ lidocaïne 100 mg
• Voie épidurale postérieure
vs périradiculaire
effets indésirables
Corticostéroïdes par voie systémique
Les effets indésirables des corticostéroïdes par voie
systémique sont bien connus et ne sont pas détaillés ici.
Dans le cadre de leur utilisation pour lomboradiculalgie,
les événements les plus fréquemment rapportés sont en
rapport avec une augmentation des valeurs glycémiques.
Corticostéroïdes épiduraux par voie postérieure
Les effets indésirables des corticostéroïdes par voie épi­
durale sont dus à leur absorption systémique et/ou à la
technique d’injection.38 Une revue 39 a rapporté des cas
d’hypertension, de décompensation cardiaque et de prise
de poids après infiltrations. La survenue d’un syndrome de
Cushing iatrogène est exceptionnelle et la suppression de
l’axe corticotrope, bien qu’également décrite, a eu un impact
clinique indéterminé.
La complication technique la plus fréquente est la ponc­
tion de l’espace sous­arachnoïdien (risque de l’ordre de
2,5% dans une méta­analyse)40 suivie de la ponction vascu­
laire.41 Les rapports d’abcès, de lésions radiculaires et
d’hématomes épiduraux demeurent extrêmement rares.38 Il
existe également un risque d’effets neurologiques mineurs
tels que l’aggravation transitoire de la sciatalgie, de réactions
vagales, de céphalées, de flushing, de rétention urinaire,
d’hypotension et de vomissements. Ces réactions sont le
plus souvent transitoires et ne nécessitent pas de traitement
spécifique.38
Corticostéroïdes périradiculaires par voie foraminale
Une complication redoutable – mais très rare – des injec­
tions par voie foraminale est l’infarctus médullaire.42 Même
dans des mains expérimentées, il existe un risque non chif­
frable de paraplégie, plus rare pour les infiltrations lombai­
res basses que cervicales, thoraciques et lombaires hautes.
L’étiologie en est peu claire, l’hypothèse d’une embolisa­
tion artérielle médicamenteuse restant privilégiée. Cette
complication ne semble pas dépendre du produit admi­
nistré (bien qu’aucun cas n’ait été signalé avec la dexamé­
thasone) ni de la technique de guidage (scanner ou scopie)
Douleur à 2, 4, 12 et
24 semaines ; qualité de vie
Douleur (lombaire et radiculaire)
à J1-7 et à J28 ; fonctionnalité ;
indice de Schober
Résultats Supériorité de la voie
périradiculaire à J6 (sauf
pour la douleur). A J30 et
à six mois pour la douleur
Supériorité de la voie
périradiculaire
Pas de supériorité de l’une
ou l’autre des voies
d’administration
utilisée. Parmi les cas rapportés, on note une importante
prévalence de patients ayant déjà subi une intervention
chirurgicale au niveau infiltré, alors que ce type de patients
ne représente par ailleurs qu’une portion minime du nom­
bre total de patients infiltrés.
conclusion
Les différentes options thérapeutiques conservatrices de
la lomboradiculalgie sont peu étudiées de manière contrôlée
et les études existantes sont hétérogènes par leur qualité et
les objectifs visés par le traitement. Aucune des études pu­
bliées sur le sujet ne permet d’encourager l’utilisation des
corticostéroïdes par voie systémique. Quant à l’approche
locorégionale, elle peut être envisagée lors d’un échec de
traitement conservateur classique à l’aide d’antalgiques de
palier II ou III selon l’OMS et d’anti­inflammatoires non sté­
roïdiens. Il semble en effet que les infiltrations épidurales par
voie postérieure puissent amener un bénéfice à court terme
sur la symptomatologie douloureuse tandis que la voie péri­
radiculaire foraminale pourrait être plus efficace, mais au prix
de complications potentiellement graves. En l’état des con­
naissances, il nous semble raisonnable, si une approche lo­
corégionale est choisie, de proposer en première intention la
voie postérieure épidurale et de n’envisager éventuellement
l’injection foraminale que pour les patients réfractaires à tout
traitement, à condition qu’ils n’aient pas subi de chirurgie
préalable au niveau d’infiltration considéré. De plus, ces
gestes ne devraient être effectués qu’après en avoir soigneu­
sement pesé les risques et les bénéfices avec le patient.
Implications pratiques
> Le traitement de la lomboradiculalgie sans sanction chirurgi-
cale repose sur une antalgie classique et un traitement d’antiinflammatoires non stéroïdiens
> En cas d’échec du traitement antalgique, une infiltration locorégionale de corticostéroïdes peut être discutée avec le
patient, afin de contrôler les symptômes à court terme
> Les études publiées suggèrent que la prescription de corticostéroïdes par voie systémique n’est pas efficace : cette pratique n’est donc pas recommandée
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* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 octobre 2011
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