Extraire ou préserver : facteurs décisionnels

Nimol TAUCH1
Marc DANAN2
1- Chirurgien-dentiste, ancienne assistante de
l’université Paris V, attachée du groupe
hospitalier Henri-Mondor/Albert-Chenevier
Extraire ou préserver :
facteurs décisionnels
2- Maître de conférences de l’université
Paris V, responsable de la formation
hospitalière parodontologie-implantologie
du groupe hospitalier HenriMondor/Albert-Chenevier
Accepté pour publication :
4 janvier 2013
Extraction or conservation:
how to make a decision
Les auteurs ont indiqué n’avoir aucun
conflit d’intérêt concernant cet article.
RÉSUMÉ
ABSTRACT
La conservation d’une dent lésée (lésion carieuse ou endodontique, traumatisme, parodontopathie) ou son extraction
suivie de son remplacement par une prothèse conventionnelle ou implantaire est l’une des décisions multifactorielles
les plus difficiles à prendre que la profession rencontre.
Lorsque le choix se porte sur l’avulsion de la ou des dents
lésées, leur remplacement par une ou des prothèses implantoportées n’est pas forcément évident. D’autres facteurs comme
le bon suivi du traitement par le patient, le tabac ou une
atteinte systémique peuvent intervenir et faire augmenter
les taux d’apparition de la péri-implantite.
Cet article dresse une liste non exhaustive des facteurs pouvant aider à la prise de décision du praticien.
Conservation of a damaged tooth (caries, endodontic,
trauma, periodontal disease), or its extraction and replacement with a conventional prosthesis or implant is one of the
most difficult multifactorial decisions faced by our profession.
When the choice is the avulsion of the affected tooth or
teeth, their replacement with implant-supported prostheses
is not necessarily obvious. Other factors such as patient compliance, tobacco or systemic involvement of the patient may
occur with rates of occurrence of peri-implantitis more important.
This article provides a non-exhaustive list of factors that can
help the decision of the practitioner.
MOTS CLÉS
Extraire, préserver, parodontite, endodontie, traumatisme.
KEY WORDS
Avulsion, conservation, peridontitis, endodontics, trauma.
Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3
163
Extraire ou préserver : facteurs décisionnels
Extraction or conservation: how to make a decision
Introduction
Décider s’il faut traiter et conserver
ou pratiquer l’avulsion stratégique
d’une ou de plusieurs dents pour ensuite les compenser par une prothèse conventionnelle ou implanto-portée, le dilemme est de plus en plus
souvent rencontré par la profession.
Ces dernières années, la prothèse
implanto-portée a été présentée
comme le gold standard pour restaurer les édentements partiels ou
totaux. Plusieurs décennies de progrès en matière de biomatériaux,
d’amélioration de la compréhension
des facteurs biologiques et de recherche en implantologie expliquent
les taux de succès des traitements
implantaires.
Placés dans une position idéale,
avec une prothèse implanto-portée
adéquate sans excès de ciment et
associés à une maintenance régulière, les implants peuvent atteindre
un taux de succès à long terme supérieur à 96 % (Ong et al., 2008 ;
Roccuzzo et al., 2010).
Étant donné les succès cliniques
croissants des prothèses implantoportées, la comparaison entre thérapeutiques conservatrice et implanto-portée devient de plus en plus
importante et permet de déterminer
laquelle des deux offre la meilleure
chance de succès.
Choisir le traitement implantaire plutôt que de conserver une dent lésée
par le biais d’un traitement restaurateur, endodontique, prothétique fixé,
parodontal, c’est, dit-on, opter pour
une avulsion stratégique afin d’éviter les conséquences néfastes de la
conservation à tout prix d’une ou de
plusieurs dents, la perte esthétique
et la perte osseuse pouvant compromettre un futur site implantaire.
Il faut pourtant garder à l’esprit que
les restaurations prothétiques ne
peuvent rivaliser avec les dents naturelles au regard des propriétés physiques, biomécaniques et sensorielles comme la proprioception et
l’adaptation mécanique permise par
le ligament alvéolo-dentaire (Greenstein et al., 2007 ; Jacobs et al., 1997 ;
Dorow et al., 2002 ; Melsen, 2001).
Rétablir la santé parodontale et
conserver la denture naturelle sont
les buts premiers de toute thérapeutique parodontale. Ces objectifs comprennent la restauration de la forme,
de la fonction, de l’esthétique et permettent d’éviter une progression de
la maladie parodontale (American Academy of Periodontology et al., 2005).
Les maladies parodontales sont la
cause principale de la perte dentaire (Al-Shammari et al., 2005 ; Taylor
et al., 2004). Les pathogènes périimplantaires sont identiques et se
comportent comme ceux des parodontites sur les tissus péri-implantaires (Shibli, 2008). Il est important
de se questionner sur le pronostic
à long terme des prothèses implanto-portées chez les patients à parodonte réduit stabilisé. Cette question intéresse les implants mis en
place dans de l’os résiduel ou dans
un os greffé (régénération osseuse
guidée, élévation de sinus, onlay osseux autogène).
Les critères cliniques, les données
scientifiques fondées sur la preuve,
l’expérience du clinicien, l’historique
de la ou des dents lésées et les attentes du patient sont toujours les
outils à notre disposition qui permettent de décider s’il faut extraire
ou préserver.
Cet article dresse une liste non exhaustive des facteurs pouvant aider
à la prise de décision du praticien.
Évaluation initiale
Certains facteurs ne peuvent, par
nature, être mesurés objectivement
mais sont importants pour l’établissement du plan de traitement :
– les attentes du patient sont à identifier clairement et doivent participer à la prise de décision. Certains
patients peuvent désirer la conservation absolue de leurs dents,
d’autres y être indifférents ou exiger leur avulsion. Lorsque le patient souhaite préserver ses dents,
il doit être informé des conséquences potentielles et des risques
éventuels encourus ;
– les résultats du traitement envisagé doivent avoir un pronostic favorable à long terme ;
– les patients attendent d’un traitement la restauration de la fonction
compatible avec la santé, et de
l’esthétique selon leur point de vue.
– l’aspect financier est inévitable, les
solutions de remplacement prothétique implantaire d’une dent
étant généralement plus onéreuses
que celle de la prothèse conventionnelle quand elle est possible
(Rustemeyer et al., 2007) ;
– le bon suivi du traitement, quel que
soit celui qui est envisagé, par le
patient est essentiel. La masse
bactérienne et la nature des bactéries présentes ont un impact important sur la progression des maladies parodontales et sur la
conservation des dents au parodonte réduit stabilisé. Un contrôle de plaque efficace et une thérapeutique parodontale de
maintien régulière sont donc des
atouts pour l’amélioration du pronostic individuel (Axelsson et al.,
2004) ;
Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3
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N. TAUCH, M. DANAN
– les tissus péri-implantaires souffrent également de la présence de
plaque dentaire en grande quantité et, chez les patients au contrôle de plaque inefficace et non motivés, peuvent s’y développer des
péri-mucosites ou des péri-implantites (Albrektsson et al., 2000).
Sévérité de la lésion
carieuse et traitement
endodontique
Les lésions carieuses affectent les
structures minéralisées des dents,
elles peuvent altérer la forme et la
vitalité pulpaire, nécessiter un traitement endodontique, une prothèse fixée ou mener à l’avulsion de la
dent lésée.
Le premier traitement endodontique
(biopulpectomie ou traitement endocanalaire) a un taux de succès à
long terme généralement supérieur
(86 %) à celui d’un retraitement endodontique (83 % à 6 ans) (Torabinejad et al., 2009).
Le taux de survie d’une dent traitée
endodontiquement sans parodontite apicale est supérieur à celui d’une
dent avec parodontite apicale. Parmi les dents avec parodontite apicale, la taille de celle-ci (inférieure
ou supérieure à 5 mm) va aussi influer sur le taux de succès à long
terme du traitement endodontique
(Stoll et al., 2005).
La première chirurgie apicale a un
pourcentage de succès supérieur
(64 %) à une seconde tentative
(34 %).
Le type de restauration de la dent
traitée influe également sur le taux
de survie, celui d’une restauration
par couronne est meilleur que celui
d’une dent restaurée par un com-
posite ou un amalgame (Stavropoulou et Koidis, 2007).
Les facteurs prédictifs du pronostic
favorable d’une dent traitée endodontiquement sont l’absence de
symptôme clinique et de parodontite apicale.
Ces critères impliquent que tout traitement endodontique avec présence initiale de parodontite apicale a
un taux de succès de départ faible
et il faut de plusieurs mois à plusieurs années pour constater la réparation de la parodontite apicale.
Ainsi, une diminution radiographique
de la lésion apicale au bout de 4 ou
5 ans est considérée comme un
signe de réparation (Friedman, 2002 ;
Orstavik, 1996).
Certains auteurs proposent le classement en trois catégories des dents
traitées endodontiquement : lésion
apicale réparée ou en cours de réparation (bon pronostic), lésion apicale persistante sans aggravation
(pronostic réservé), aggravation de
la lésion apicale (échec) (Friedman,
2002 ; Orstavik 1996 ; Farzaneh et al.,
2004).
Le potentiel de cicatrisation tardive
a été démontré dans une étude à
long terme où les auteurs ont rapporté un taux de succès de 86 % à
10-17 ans après traitement endodontique, ces mêmes patients ayant
un taux de succès radiographique
de 96 % 10 plus tard, à très long
terme (Fristad et al., 2004 ; Molven
et al., 2002).
Deux études ont comparé les résultats de deux traitements : effectuer
le traitement endodontique d’une
dent compromise et tenter sa
conservation, ou l’extraire et mettre
en place un implant. Leurs auteurs
n’ont pas trouvé de différence significative entre ces deux options thé-
rapeutiques, ce qui implique qu’une
dent au pronostic réservé qui pourrait être préservée endodontiquement doit l’être avant d’envisager,
en cas d’échec, la solution implantaire (Iqbal et Kim, 2007, 2008).
Sévérité de la maladie
parodontale
Le traitement des maladies parodontales a pour but la conservation
d’une denture naturelle compatible
avec la santé et la prévention d’une
destruction parodontale supplémentaire. Cependant, la sévérité d’une
lésion parodontale peut nécessiter
l’avulsion et le remplacement des
dents sévèrement atteintes. Le pronostic parodontal d’une dent est
fonction de la sévérité de la perte
d’attache, des poches parodontales
résiduelles ou de la lésion interradiculaire existante (McGuire, 1991 ;
Renvert et Persson, 2002). Ce pronostic (bon, compromis ou sans espoir) est réalisé à chaque étape du
traitement parodontal (situation initiale, réévaluation après thérapeutique étiologique, réévaluation après
thérapeutique chirurgicale) et lors
de la thérapeutique parodontale de
soutien. Ces pronostics permettent
de définir la nécessité de soins parodontaux supplémentaires et d’établir la fréquence des séances de
maintenance.
L’absence de saignement au sondage et de perte d’attache ainsi que
la présence de poches parodontales
résiduelles inférieures ou égales à
5 mm sont de bons facteurs prédictifs d’une situation stabilisée. Des
poches parodontales supérieures
ou égales à 6 mm et des pertes
d’attache supplémentaires sont des
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Extraire ou préserver : facteurs décisionnels
Extraction or conservation: how to make a decision
facteurs prédictifs d’une activité de
la maladie parodontale (Jeffcoat et
Reddy, 1991).
Sévérité des profondeurs
de poches
La profondeur des poches au sondage permet d’évaluer la sévérité de
la maladie parodontale. Dans une
étude rétrospective, Wennström et al.
ont défini les facteurs prédictifs de
la perte dentaire au cours de la maintenance : poches parodontales résiduelles supérieures ou égales à 6
mm, saignements au sondage, score de saignement supérieur ou égal
à 30 %. Sept pour cent de l’ensemble des dents traitées ont été
perdus pendant la maintenance ainsi que deux tiers des dents présentant des poches parodontales supérieures ou égales à 7 mm. Ces
pertes dentaires ont été rencontrées
principalement chez 55 % des patients, ce qui suggère qu’ils présentent une certaine susceptibilité à la
perte dentaire. Les dents perdues
avec des poches parodontales supérieures ou égales à 5 mm ont été
extraites en raison de la progression
de la maladie parodontale, les dents
perdues avec des poches parodontales inférieures ou égales à 5 mm
l’ont été pour d’autres raisons comme une fracture radiculaire, des lésions carieuses ou des séquelles de
traitement endodontique (Wennström et al., 1990).
Perte osseuse
La perte osseuse est mesurée, entre
autres, à l’aide d’un bilan rétroalvéolaire long cône. Elle comprend les
deux types d’alvéolyse : horizontal
et vertical.
En cas d’alvéolyse horizontale sans
déformation, la présence de poches
profondes résiduelles (supérieures
à 5 mm) associées à un saignement
au sondage après thérapeutique
étiologique parodontale nécessite
une chirurgie d’assainissement parodontale associée ou non à une ostéoplastie et/ou ostéoectomie.
Les défauts horizontaux inférieurs à
30 % de la hauteur radiculaire et traités chirurgicalement montrent un
meilleur taux de survie que ceux supérieurs à 30 % (McFall, 1982).
Les alvéolyses horizontales comprises entre 30 et 65 % rencontrent
un taux de succès meilleur que celles
supérieures à 65 % (Cortellini et Tonetti, 2000).
En cas d’alvéolyse verticale, on distingue les défauts profonds et étroits
des défauts larges. Le nombre de
parois osseuses résiduelles est évalué avant d’envisager un lambeau
d’assainissement associé à une
technique de régénération osseuse
guidée (Aichelmann-Reidy et Reynolds, 2008).
La régénération osseuse guidée a
un meilleur taux de succès que le
traitement du défaut intra-osseux par
lambeau simple d’assainissement
(Faggion et al., 2007) (fig. 1 à 11).
Ainsi, les thérapeutiques parodontales non chirurgicales et chirurgicales de soustraction, addition et
régénération permettent, chez un
patient motivé et au contrôle de
plaque efficace, de conserver une
dent au parodonte réduit. La plupart
des études montrent que les dents
à parodonte sévèrement réduit et
traitées ont un taux de conservation
à long terme de 5 à 40 ans. Ce taux
de conservation est supérieur à celui attendu par les praticiens (Greenstein et al., 2007).
Néanmoins, les dents pluriradiculées
répondent moins bien au traitement
parodontal que les dents monoradiculées (Tonetti et al., 2000). Parmi
les dents parodontalement compromises, les pluriradiculées maxillaires
sont le plus souvent perdues (Eickholz et al., 2008 ; Hirschfeld et al.,
1978). Cela s’expliquerait par une atteinte de la lésion interradiculaire
Sévérité de la lésion
interradiculaire
La gestion des lésions interradiculaires reste un véritable défi dans le
traitement parodontal du fait de la
morphologie, de l’accès réduit et
des nombreuses anomalies radiculaires associées. Les résultats
obtenus ne sont pas toujours pré-
Fig. 1. Lésion intra-osseuse quasi terminale, dent
support d’attachement de prothèse amovible
partielle.
Fig. 1. Crown support of a removable partial
denture retainer with a severe distal intabony
defect.
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N. TAUCH, M. DANAN
Fig. 2. Débridement de la lésion intra-osseuse
profonde.
Fig. 3. Comblement de la lésion intra-osseuse
avec du Bio-Oss®.
Fig. 4. Mise en place d’une membrane résorbable.
Fig. 2. Vestibular exposure of the intrabony
defect.
Fig. 3. Filling of the intrabony defect with bio
oss®.
Fig. 4. Application of a resorbable membrane to
cover the defect.
Fig. 6. Situation postopératoire au bout de
4 ans.
Fig. 6. 4 years post
operative clinical
control.
Fig. 5. Radiographie de contrôle à 1 an.
Fig. 5. 1 year post operative control x-ray.
visibles et de nombreux facteurs
sont à considérer avant d’extraire
ou de conserver une dent avec atteinte de la furcation.
La sévérité de la lésion interradiculaire est évaluée selon la classification de HAMP. Une atteinte de la fur-
cation de classe I traitée et sous
maintenance régulière est maîtrisée
dans le temps. Les lésions interradiculaires de type II ou III peuvent
être traitées par thérapeutique chirurgicale (lambeau déplacé apicalement, avec ou sans tunnélisation,
hémisection ou amputation radiculaire), afin de rendre la morphologie
compatible avec le contrôle de
plaque du patient et l’accès à la lésion lors de la maintenance parodontale (Greenstein et al., 1984 ;
Huynh-Ba et al., 2009).
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Extraction or conservation: how to make a decision
Fig. 7. 36 : lésion
intra-osseuse distale.
Fig. 7. 36: distal
intrabony defect.
Fig. 8. Débridement
de la lésion.
Fig. 8. Vestibular
exposure of the
intrabony defect.
Fig. 9. Comblement de la lésion avec du Bio-Oss®.
Fig. 10. Radiographie postopératoire.
Fig. 9. Filling of the intrabony defect with bio oss®.
Fig. 10. Post opérative control x-ray.
Fig. 11. Situation à 4 mois.
Fig. 12. Radiographie de contrôle au bout de 4 ans.
Fig. 11. 4 months post operative clinical control.
Fig. 12. 4 years post operative control x-ray.
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N. TAUCH, M. DANAN
Comparée à une classe I, une lésion interradiculaire de classe II traitée et sous thérapeutique parodontale de soutien a un pronostic moins
prévisible même si les défauts de
classe II sont traités par régénération tissulaire guidée. La réponse
des atteintes de la furcation de classe III aux différentes thérapeutiques
parodontales n’est pas prévisible et
est plutôt défavorable à la conservation de la dent pluriradiculée lésée. Le niveau osseux proximal à la
lésion interradiculaire va déterminer
la faisabilité de la régénération tissulaire guidée pour la donnée verti-
cale car lorsque celui-ci se situe apicalement au défaut osseux interradiculaire, les résultats des lésions
interradiculaires de classe III traitées par régénération osseuse guidée ne sont pas prévisibles (HuynhBa et al., 2009).
Les anomalies radiculaires (perles
d’émail, projection d’émail) sont souvent retrouvées au niveau des dents
pluriradiculées et vont compliquer
le contrôle de plaque de la lésion interradiculaire traitée (Moskow et Canut, 1990 ; Hou et Tsai, 1997).
Les complications des lésions interradiculaires traitées par tunnélisa-
tion sont les lésions carieuses de la
furcation exposée après tunnélisation, les fractures radiculaires verticales et les échecs endodontiques
(Ferez et al., 2006).
L’amputation radiculaire, corono-radiculaire ou l’hémisection d’une dent
pluriradiculée, lorsqu’elle est indiquée, est une option thérapeutique
conservatrice qui, en éliminant la
cause d’infection, rétablit un meilleur
environnement pour les racines restantes et permet de conserver la dent
sur l’arcade (fig. 12 à 16).
La présence de plus de 50 % d’os
résiduel semble être un facteur pré-
Fig. 14. Radio peropératoire : après retraitement endodontique,
amputation coronoradiculaire mésiale.
Fig. 14. Per operative xray: after endodontic
traitment, corono-radicular amputation.
Fig. 15. Réalisation
d’une prothèse fixée
avec cantilever mésial.
Radiographie de
contrôle au bout de
4 ans.
Fig. 13. Situation initiale : 36 avec lésion interradiculaire de classe III et
atteinte de plancher dentaire.
Fig. 13. Initial situation: 36 : classe III furcation involvement with pulp floor
perforation.
Fig. 15. Realization of
a fixed prosthesis with
mesial cantilever.
4 years control x-ray.
Fig. 16. Situation clinique post-chirurgicale au bout de 4 ans.
Fig. 16. 4 years post operative clinical control.
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Extraire ou préserver : facteurs décisionnels
Extraction or conservation: how to make a decision
dictif de la survie de la dent amputée (Park et al., 2009).
Fugazzotto a étudié les taux de survie des dents amputées et des implants unitaires dans deux groupes
de patients durant au moins 5 années. Il a rapporté un taux de succès similaire de 96 % au bout de 11
à 13 ans (Fugazzotto, 2001).
Plusieurs équipes se sont penchées
sur l’insuffisance de volume osseux
des secteurs postérieurs en vue de
la mise en place d’un implant (sinus
procident, proximité du nerf alvéolaire inférieur) associée au pronostic réservé d’une dent atteinte d’une
lésion interradiculaire. Elles
concluent que dans ces situations,
la résection radiculaire pourrait être
le traitement de choix si la dent est
hautement stratégique et si la proximité de structures anatomiques limite la quantité osseuse disponible
pour la mise en place de l’implant.
Ces auteurs ont la même attitude si
l’état général du patient ne permet
pas un traitement avec plusieurs chirurgies reconstructrices (Minsk et
Polson, 2006).
Ainsi, les dents amputées ont un
taux moyen de survie à long terme
comparable à celui d’un implant, soit
96 %. Cette option de préservation
de la dent chez un patient qui respecte son traitement n’est donc pas
à négliger lorsqu’elle est indiquée.
Facteurs
de restauration
conservatrice
ou prothétique
Afin de restaurer la fonction et l’esthétique d’une ou de plusieurs dents
lésées, divers facteurs sont à analyser :
– des restaurations inadaptées entraînent des alvéolyses ; plus la
maladie parodontale est sévère et
plus le rôle iatrogène des reconstructions inadaptées est important
(Jeffcoat et Howell, 1980) ;
– l’étendue de la lésion carieuse peut
nécessiter son extrusion orthodontique, un allongement de couronne clinique et/ou une chirurgie
muco-gingivale (Tseng, 1997) ;
– un rapport de 1/1 est le minimum
attendu lorsque le parodonte est
sain et l’occlusion maîtrisée, un
rapport inférieur est favorable à la
conservation dentaire et un rapport supérieur est défavorable
(Grossmann et Sadan, 2005) ;
– la conservation d’une dent peut
nécessiter la pose d’une couronne ou d’un onlay qui doit être adapté, non iatrogène, sans excès de
ciment et permettre un contrôle de
plaque efficace pour un taux de
succès à long terme (Stavropoulou et Koidis, 2007) ;
– l’état et la qualité des dents adjacentes sont à considérer si un traitement prothétique conventionnel
fixé ou amovible est envisagé,
comme la proximité radiculaire
(Palmqvist et Söderfeldt, 1994).
Tabac
Le tabac est un facteur de risque important de la progression des maladies parodontales. Les patients fumeurs présentent plus de risque de
développer une telle maladie par rapport aux non-fumeurs. Fumer, entre
autres, altère les réponses immunitaires, diminue la cicatrisation et est
favorable aux pathogènes du complexe rouge (Johnson et Guthmiller,
2007 ; Haffajee et Socransky, 2001).
Les taux de succès des différentes
thérapeutiques parodontales non
chirurgicales et chirurgicales diminuent significativement chez les
patients fumeurs et ne suivant pas
correctement le traitement (HeitzMayfield, 2008).
Conserver une dent au parodonte
sévèrement réduit chez un fumeur
est moins favorable que de l’extraire et de la remplacer par un implant
(taux de succès de l’ostéo-intégration similaire chez les fumeurs et les
non-fumeurs si un implant à surface rugueuse est employé) (Bain et
al., 2002). Cependant, les patients
fumeurs ont un risque supérieur de
développer une péri-implantite (Bain
et al., 2002).
Ainsi fumer, quelle que soit l’option
thérapeutique choisie, est un facteur défavorable.
Conditions
systémiques
L’évaluation de l’état général médical ainsi que l’analyse clinique et
radiologique du patient sont indispensables au diagnostic et à l’élaboration d’un plan de traitement.
Certaines conditions générales
(diabète, immunodépression, hématopathies, défauts génétiques,
désordres hormonaux, stress) ont
des conséquences connues sur
l’évolution des maladies parodontales et sur le remodelage osseux.
D’autres (hypertension, radiothérapie, chimiothérapie, problèmes de
la coagulation) peuvent influer sur la
prise de décision chirurgicale (parodontale, endodontique, préprothétique, avulsion ou mise en place
d’un implant) (Kinane, 1999).
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extraire
long
terme
171
finances
non
oui
Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3
III
> 7mm
30-65 %
atteinte osseuse
oui
> 65 %
superficiel,
large
morphologie
du défaut osseux
profond,
étroit
< 30 %
non
survie à long terme défavorable
non
II
mobilité
5-7mm
abcès parodontal récurrent
0 ou I
< 5mm
profondeur
des poches
Sévérité de la maladie
parodontale
Table 1. Decision chart according to Avila et al., 2009.
Tableau 1. Tableau décisionnel selon Avila et al., 2009.
oui
compliance
du patient
limitées
non
esthétique
court
terme
traitement
attendu
préserver
attentes
du patient
Évaluation
initiale
classe II
classe III
oui
non
juxta
apical
oui
non
atteintes chirurgicales
du niveau osseux
présence
de tartre
Facteurs
étiologiques
oui
traitement
endodontique
échec
oui
lésion carieuse
étendue
oui
non
restaurable
non
défavorable
oui
Per os
expérimenté
débutant
expérience
du praticien
non
prise de
biphosphonates
traitement traitement
non
nécessaire
nécessaire
conditions
systémiques
non
tabac
Autres
facteurs
survie à long terme favorable
oui
inlay core et
couronne nécessaires
1_1
rapport couronne/racine
non
restaurable
restaurations
iatrogènes et fractures
Facteurs conservateurs
et prothétiques
réfractaire favorable
proximité radiculaire
cicatrisation
non
non
reprise de traitement parodontal
non
oui
prudence recommandée
non
aspect financier
d’une résection apicale
oui
anomalies radiculaires
coronaire
niveau osseux proximal
par rapport à celui de la furcation
classe I
lésion
inter-radiculaire
Atteinte
de la furcation
N. TAUCH, M. DANAN
Extraire ou préserver : facteurs décisionnels
Extraction or conservation: how to make a decision
Conclusion
La conservation d’une dent lésée
(lésion carieuse, endodontique, traumatisme, parodontopathie) ou son
extraction suivie de son remplacement par une prothèse conventionnelle ou implantaire est l’une des décisions multifactorielles les plus
difficiles à prendre que la profession
rencontre. De nombreux facteurs associés aux dents lésées et au patient peuvent jouer un rôle dans le
processus de prise de décision.
Il n’existe pas de règle absolue et
chaque cas clinique est unique,
néanmoins plusieurs équipes ont
proposé un tableau de décision
(tableau 1).
Les traitements conventionnels de
conservation rencontrent des taux
de succès non négligeables et permettent, en cas d’échec à long terme, d’envisager le traitement implantaire à l’aide ou non des
différentes techniques d’augmentation osseuse existantes et aux résultats prévisibles.
Lorsque le choix se porte sur l’avulsion de la ou des dents lésées, leur
remplacement par une ou des prothèses implanto-portées n’est pas
forcément évident. D’autres facteurs
comme la bonne application du traitement par le patient, le tabac ou une
atteinte systémique du patient peuvent intervenir et faire augmenter les
taux d’apparition de péri-implantite.
Chez les patients au parodonte sévèrement réduit, le taux de survie
des prothèses implanto-portées diminue de manière significative mal-
gré une maintenance rigoureuse
(de 96 % à 80 % à 100 mois) (De
Boever et al., 2009).
Parmi ces patients, les taux de survie les plus bas sont rencontrés chez
ceux qui sont atteints de parodontite agressive (Renvert et al., 2009).
Il faut de plus garder à l’esprit qu’à
ce jour, on ne sait pas traiter de manière prévisible les péri-implantites
ni éviter leur récidive à moyen terme (Serino et Turri, 2011).
Quand le dilemme extraire ou préserver se présente, il semble plus
sage de s’efforcer, à l’aide des techniques conservatrices disponibles,
de conserver les dents naturelles
lorsque c’est possible, dans le cadre
d’une maintenance stricte. Il sera
toujours temps, en cas d’échec, d’envisager la solution implantaire. o
BIBLIOGRAPHIE
n Aichelmann-Reidy ME, Reynolds MA. Predictability of clinical outcomes
following regenerative therapy in intrabony defects. J Periodontol
2008;79:387-393.
n Albrektsson TO, Johansson CB, Sennerby L. Biological aspects of implant
dentistry: osseointegration. Periodontol 2000 1994;4:58-73.
n Al-Shammari KF, Al-Khabbaz AK, Al-Ansari JM, Neiva R, Wang HL. Risk
indicators for tooth loss due to periodontal disease. J Periodontol
2005;76:1910-1918.
n American Academy of Periodontology, Research, Science, and Therapy Committee, American Academy of Pediatric Dentistry. Treatment
of plaque-induced gingivitis, chronic periodontitis, and other clinical
conditions. Pediatr Dent 2005-2006;27 (suppl.):202-211.
n Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control
program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults.
Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749757.
n Bain CA, Weng D, Meltzer A, Kohles SS, Stach RM. A meta-analysis
evaluating the risk for implant failure in patients who smoke. Compend
Contin Educ Dent 2002;23:695-699, 702, 704 passim.
n Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontol 2000 2000;22:104-132.
n De Boever AL, Quirynen M, Coucke W, Theuniers G, De Boever JA. Clinical and radiographic study of implant treatment outcome in periodontally susceptible and non-susceptible patients: a prospective long-term
study. Clin Oral Implants Res 2009;20:1341-1350.
n Dorow C, Krstin N, Sander FG. Experiments to determine the material
properties of the periodontal ligament. J Orofac Orthop 2002;63:94-104.
n Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J, Reitmeir P, Pretzl B. Tooth loss after
active periodontal therapy. 1. Patient-related factors for risk, prognosis,
and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35:165-174.
n Faggion CM Jr, Petersilka G, Lange DE, Gerss J, Flemmig TF. Prognostic model for tooth survival in patients treated for periodontitis. J Clin
Periodontol 2007;34:226-231.
n Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, Friedman S, Toronto Study. Treatment outcome in endodontics. The Toronto Study. Phase II: initial treatment. J Endod 2004;30:302-309.
n Feres M, Araújo MW, Figueiredo LC, Oppermann RV. Clinical evaluation of tunneled molars: a retrospective study. J Int Acad Periodontol
2006;8:96-103.
n Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Top 2002;2:5988.
n Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root filled teeth ?
Radiographic findings after 20-27 years. Int Endod J 2004;37:12-18.
n Fugazzotto PA. A comparison of the success of root resected molars
and molar position implants in function in a private practice: results of
up to 15-plus years. J Periodontol 2001;72:1113-1123.
n Greenstein G, Caton J, Polson A. Trisection of maxillary molars: a clinical technique. Compend Contin Educ Dent 1984;5:624-626, 631-632.
n Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J. Prerequisite for treatment planning implant dentistry: periodontal prognostication of compromised teeth.
Compend Contin Educ Dent 2007;28:436-446.
n Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic concept of crown-to-root
ratio: a review of the literature. J Prosthet Dent 2005;93:559-562.
n Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the
subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2001;28:377-388.
Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3
172
N. TAUCH, M. DANAN
n Heitz-Mayfield LJ. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators.
J Clin Periodontol 2008;35 (suppl.):292-304.
n Hirschfeld L, Wasserman B. A longterm survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978;49:225-237.
n Hou GL, Tsai CC. Cervical enamel projection and intermediate bifurcational ridge correlated with molar furcation involvements. J Periodontol
1997;68:687-693.
n Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D, Schmid J, Lang NP, Salvi GE. The effect
of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years: a systematic review. J Clin Periodontol
2009;36:164-176.
n Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the
differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants
2007;22 (suppl.):96-116.
n Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod 2008;34:519-529.
n Jacobs R, Bou Serhal C, van Steenberghe D. The stereognostic ability
of natural dentitions versus implant-supported fixed prostheses or overdentures. Clin Oral Investig 1997;1:89-94.
n Jeffcoat MK, Howell TH. Alveolar bone destruction due to overhanging
amalgam in periodontal disease. J Periodontol 1980;51:599-602.
n Jeffcoat MK, Reddy MS. Progression of probing attachment loss in adult
periodontitis. J Periodontol 1991;62:185-189.
n Johnson GK, Guthmiller JM. The impact of cigarette smoking on periodontal disease and treatment. Periodontol 2000 2007;44:178-194.
n Kinane DF. Periodontitis modified by systemic factors. Ann Periodontol
1999;4:54-64.
n McFall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease.
A long-term study. J Periodontol 1982;53:539-549.
n McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long-term survey of
100 treated periodontal patients under maintenance care. J Periodontol 1991;62:51-58.
n Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement. A new paradigm. Eur J Orthod 2001;23:671-681.
n Minsk L, Polson AM. The role of root resection in the age of dental
implants. Compend Contin Educ Dent 2006;27:384-388.
n Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald-Jankowski D. Periapical
changes following root-canal treatment observed 20-27 years postoperatively. Int Endod J 2002;35:784-790.
n Moskow BS, Canut PM. Studies on root enamel (2). Enamel pearls. A
review of their morphology, localization, nomenclature, occurrence, classification, histogenesis and incidence. J Clin Periodontol 1990;17:275281.
n Ong CT, Ivanovski S, Needleman IG, Retzepi M, Moles DR, Tonetti MS
et al. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis
subjects J Clin Periodontol 2008;35:438-462.
n Orstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J 1996;29:150-155.
n Palmqvist S, Söderfeldt B. Multivariate analyses of factors influencing
the longevity of fixed partial dentures, retainers, and abutments. J Prosthet Dent 1994;71:245-250.
n Park SY, Shin SY, Yang SM, Kye SB. Factors influencing the outcome of
root-resection therapy in molars: a 10-year retrospective study. J Periodontol 2009;80:32-40.
n Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial
periodontal therapy to predict further attachment and tooth loss. J Clin
Periodontol 2002;29 (suppl ; 3):82-89.
n Renvert S, Samuelsson E, Lindahl C, Persson GR. Mechanical non-surgical treatment of peri-implantitis: a double-blind randomized longitudinal clinical study. I: clinical results. J Clin Periodontol 2009;36:604-609.
n Roccuzzo M, De Angelis N, Bonino L, Aglietta M. Ten-year results of a
three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: implant loss and radiographic bone loss. Clin
Oral Implants Res 2010;21:490-496.
n Rustemeyer J, Bremerich A. Patients’ knowledge and expectations regarding dental implants: assessment by questionnaire. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:814-817.
n Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results
from a 2-year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants
Res 2011;22:1214-1220.
n Shibli JA, Melo L, Ferrari DS, Figueiredo LC, Faveri M, Feres M. Composition of supra- and subgingival biofilm of subjects with healthy and
diseased implants. Clin Oral Implants Res 2008;19:975-982.
n Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on
endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761-767.
n Stoll R, Betke K, Stachniss V. The influence of different factors on the
survival of root canal fillings: a 10-year retrospective study. J Endod
2005;31:783-790.
n Taylor GW, Manz MC, Borgnakke WS. Diabetes, periodontal diseases,
dental caries, and tooth loss: a review of the literature. Compend Contin
Educ Dent 2004;25:179-190.
n Tonetti MS, Steffen P, Muller-Campanile V, Suvan J, Lang NP. Initial
extractions and tooth loss during supportive care in a periodontal population seeking comprehensive care. J Clin Periodontol 2000;27:824-831.
n Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J
Endod 2009;35:930-937.
n Tseng CC, Yuan K, Wang WL, Chen YH, Huang CC, Wolff LF. Simultaneous team approach of a crown-lengthening procedure and an operative restoration: technique and long-term effect. Quintessence Int
1997;28:249-254.
n Wennström JL, Papapanou PN, Gröndahl K. A model for decision making
regarding periodontal treatment needs. J Clin Periodontol 1990;17:217122.
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Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 32 N°3
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