F9 - Attestation d`aptitude à la conduite

FONDS SOCIAL DES ENTREPRISES
DE DEMENAGEMENTS, GARDE-MEUBLES
ET LEURS ACTIVITES CONNEXES
SOCIAAL FONDS VOOR DE ONDERNEMINGEN
VAN VERHUIZINGEN, MEUBELBEWARING
EN HUN AANVERWANTE ACTIVITEITEN
M.B. du 25-08-1971 - A.R. du 24-06-1971
B.S. - 25-08-1971 - K.B. - 24-06-1971
 02 240 45 70
 02 240 45 79
www.fondssocial-demenagements.be
rue Stroobants 48A - 1140 Bruxelles (Evere)
www.sociaalfonds-verhuizingen.be
Stroobantsstraat 48A – 1140 Brussel (Evere)
Demande d’intervention financière ATTESTATION D’APTITUDE A LA CONDUITE.
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Les deux pages doivent être envoyées au Fonds Social endéans les trois mois suivant la remise du
nouveau permis, sous peine de refus de remboursement.
Je soussigné(e), .............................................................................................. (nom et prénom)
Fonction :....................................................................................................................................
SOCIETE :
………………….………………………………………............................
….........……………………………………………......................………..
RUE :
CODE POSTAL : .…..........…… LIEU : …..……………......................……….....................
TEL :
...............................................
FAX : ............................................
E-MAIL : ............................................................................
Numéro ONSS :
084/……………............................
Demande l’intervention prévue par le Fonds Social dans les frais de l’attestation d’aptitude à la
conduite des travailleurs mentionnés à la page suivante.
Je déclare que les travailleurs concernés sont déclarés à l’ONSS en tant qu’ouvrier-chauffeurs
sous le numéro d’ONSS mentionné ci-dessus
Comme preuve que l’entreprise a supporté les frais pour l’attestation d’aptitude à la conduite des
ouvriers concernés, je joins à la présente demande :
- une copie de la facture ou la note de frais relative à l’examen ophtalmologique et/ou médical sur
laquelle apparaissent le nom et le prénom des ouvriers concernés,
- une copie de l’attestation d’aptitude à la conduite relative à l’examen ophtalmologique et/ou
médical sur laquelle apparaissent le nom et le prénom des ouvriers concernés,
- une copie du nouveau permis de conduire délivré à l’ouvrier concerné après obtention de
l’attestation d’aptitude à la conduite.
L’ouvrier-chauffeur concerné signé la déclaration dans la case prévue à cet effet dans la grille
annexée.
A ........................................................,le .... / .... / ....
CACHET DE LA SOCIETE
signature de l’employeur
précédée de la mention
“déclaré sincère et véritable”
Réservé au Fonds Social:
remboursé le: .... / .... / ....
par .................................................................................................
Update 11/2009
FONDS SOCIAL DES ENTREPRISES
DE DEMENAGEMENTS, GARDE-MEUBLES
ET LEURS ACTIVITES CONNEXES
SOCIAAL FONDS VOOR DE ONDERNEMINGEN
VAN VERHUIZINGEN, MEUBELBEWARING
EN HUN AANVERWANTE ACTIVITEITEN
M.B. du 25-08-1971 - A.R. du 24-06-1971
B.S. - 25-08-1971 - K.B. - 24-06-1971
 02 428 63 45
 02 428 63 49
www.fondssocial-demenagements.be
rue Picard 69, boîte 4 - 1080 Bruxelles
www.sociaalfonds-verhuizingen.be
Picardstraat 69, bus 4 - 1080 Brussel
UNE CASE A REMPLIR POUR CHAQUE OUVRIER,
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qui confirme par sa signature que son employeur, mentionné sur la page précédente, a payé
(remboursé) les frais de l’attestation d’aptitude à la conduite.
DONNEES PERSONNELLES
NOM
PRENOM
NUMERO CARTE P :
FRAIS ATTESTATION APTITUDE A LA
CONDUITE
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
délivré le
LANGUE.
NOM
date d’échéance : ..../..../..........
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
PRENOM
NUMERO CARTE P :
délivré le
LANGUE.
NOM
date d’échéance : ..../..../..........
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
NUMERO CARTE P :
délivré le
LANGUE.
NOM
date d’échéance : ..../..../..........
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
NUMERO CARTE P :
délivré le
LANGUE.
NOM
date d’échéance : ..../..../..........
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
NUMERO CARTE P :
délivré le
LANGUE.
NOM
date d’échéance : ..../..../..........
□
examen ophtalmologique
(maximum €39,66)
□
examin médical (maximum €42,14)
□
rétribution permis de conduire (€11,16)
NUMERO CARTE P :
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
PRENOM
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
PRENOM
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
PRENOM
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
PRENOM
SIGNATURE
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
NUMERO PERMIS DE CONDUIRE
délivré le
LANGUE.
date d’échéance : ..../..../..........
NUMERO REGISTRE NATIONAL
: ..../..../..........
Update 11/2009