fiche de dialogue - Crédit Municipal de Dijon
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fiche de dialogue - Crédit Municipal de Dijon
N° de dossier : FICHE DE DIALOGUE Demande de prêt de regroupement de crédits Votre dossier sera étudié dans les meilleurs délais. NOM _____________________________________________________________ Prénom _____________________________________________________________ Avez-vous déjà été client du Crédit Municipal ? ❏ Oui ❏ Non Si non : comment nous avez-vous connu ? ❏ Publicité dans la presse ❏ Publicité sur le lieu de travail ❏ Relance Crédit Municipal ❏ Recommandation (client du Crédit Municipal, Banque Postale, …) ❏ Autre __________________________________________________________________________ (à compléter par le client) Montant du prêt ______________________________________________________ Durée remboursement ________________________________________________ Agence en charge du dossier ____________________________________________ Collaborateur N° d’ordre _______________________ (cadre réservé au Crédit Municipal de Dijon) TRANSMETTEZ VOTRE DOSSIER À VOTRE AGENCE : Agence Dijon Mulhouse 26 rue de Mulhouse - BP 77837 - 21078 Dijon Cedex Agence Dijon Forges 52, rue des Forges - 21000 Dijon Agence d’Auxerre 19, rue Paul Bert - BP 793 - 89007 Auxerre Cedex Agence de Belfort 2, rue de l’As de Carreau - BP 104 - 90002 Belfort Cedex Agence de Besançon 32, rue Charles Nodier - 25041 Besançon Agence de Bourges 2 Place Planchat - BP 271 - 180086 Bourges Cedex Agence de Clermont Ferrand 39, rue Montlosier - 63000 Clermont Ferrand Agence de Mâcon 22 bis, rue de la République - 71009 Mâcon Cedex Agence de Nevers 8, place Carnot - BP 605 - 58006 Nevers Cedex Agence d’Orléans Place Louis XI - BP 1511 - 45005 Orléans Cedex FICHE DE DIALOGUE VOTRE ETAT CIVIL Emprunteur ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ N° Rue __________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____________________________ NOM Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Adresse E-mail Co-emprunteur ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ N° Rue ____________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ____________________________ VOTRE SITUATION DE FAMILLE Vous êtes : Vos enfants Nom Célibataire ❏ Marié(e) ❏ Régime matrimonial : communauté légale ❏ Vivant maritalement ❏ séparation de biens ❏ Divorcé(e) ❏ Veuf(ve) ❏ Séparé(e) ❏ Pacsé(e) ❏ Prénom Date de naissance A charge Situation ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Profession Employeur Adresse Date d’embauche : Type de contrat : Emprunteur ____________________________ ____________________________ ____________________________ Co-emprunteur ____________________________ ____________________________ ____________________________ ----- / ----- / ----- ----- / ----- / ----- ____________________________ ____________________________ VOTRE SITUATION LOGEMENT Propriétaire ❏ depuis le ---- / ---- / ---- Accession à la propriété ❏ depuis le ---- / ---- / ---- Locataire ❏ depuis le ---- / ---- / ---Logement gratuit ❏ par : Tiers ❏ Parents ❏ Employeur ❏ VOS COMPTES BANCAIRES Nom(s) et adresse(s) de ou des établissements bancaires _____________________________________ N° compte ____________________________________ _____________________________________ N° compte ____________________________________ _____________________________________ N° compte ____________________________________ Modalités de remboursement souhaitées ❏ Prélèvement sur compte bancaire (joindre un RIB) ❏ Précompte sur salaire (pour la Fonction Publique) EPARGNE Livret A, LEP Assurance vie Titres Autres Désignation ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Détenteur ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Valeur ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Je souhaite bénéficier d’un prêt Montant souhaité __________________ € Vos ressources nettes mensuelles Durée _______ mois Emprunteur Objet ________________ Co-emprunteur Traitement - Salaire Pension - Retraite Prestations familiales APL Pension alimentaire reçue Autres ressources TOTAL Vos charges mensuelles Patrimoine immobilier Montant Loyer hors charges et hors APL Résidence principale Charges locatives ou de co-propriété Résidence secondaire Pension alimentaire versée SCI Date d’achat Prix d’achat Adresse Estimation Impôt sur les revenus (montant mensuel) Vos prêts organisme prêteur Mensualité Capital emprunté Capital restant dû Date fin de prêt Cocher les prêts à regrouper Prêts immobiliers Vos prêts en cours Prêts Crédit Municipal en cours Prêts cautionnés (au Crédit Municipal et/ou autre organisme) Prêts à la consommation Crédits renouvelables TOTAL Je certifie sur l'honneur que les renseignements énoncés ci-dessus sont exacts, qu'aucun créancier n'a été omis, que je suis à jour dans les remboursements, que j'ai mentionné l'ensemble de mes comptes bancaires, que je ne fais l’objet ni d’interdiction bancaire ni d’une procédure de règlement amiable ou de redressement judiciaire civil et que je n’ai introduit aucune demande d’ouverture des procédures susvisées en application de la loi n°89.1010 du 31 décembre 1989. A …………………………………… le ……………………………… Signature de l’emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du co-emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Les réponses au présent questionnaire ont un caractère obligatoire pour en permettre l’étude. En cas de non-réponse, le dossier pourra être refusé. En application de la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée, les données à caractère personnel ci-dessus recueillies, sont obligatoires pour le traitement de la demande de prêt. En cas de non réponse, le crédit est refusé. A ce titre, elles feront l’objet d’un traitement dont la caisse de Crédit Municipal de Dijon est responsable, ce qu’acceptent les personnes sur lesquelles portent les données personnelles. Ces informations, ainsi que toutes informations déjà connues du prêteur ou ultérieures vous concernant sont destinées au prêteur afin d’être utilisées pour l’octroi, la gestion et le recouvrement du crédit. Ces données pourront faire l’objet de communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires notamment dans le cadre des informations relatives aux emprunteurs défaillants qui sont transmises au Fichier des Incidents de remboursement des Crédits aux Particuliers (F.I.C.P.) accessible à l’ensemble des professionnels du crédit, de la lutte contre le financement du terrorisme et le blanchiment de capitaux, et de l’évaluation du risque du crédit. Sauf opposition de votre part, en cochant la case ci-devant, ces données pourront être utilisées par la caisse de Crédit Municipal de Dijon ou par ses partenaires commerciaux à des fins de prospection. Les personnes sur lesquelles portent les données peuvent obtenir la communication de ces données, leur rectification si nécessaire et s’opposer à leur utilisation à des fins commerciales auprès du Service Relation Clientèle du Crédit Municipal de Dijon, 26 rue de Mulhouse – BP 77837 – 21078 Dijon Cedex, mais aussi concernant le F.I.C.P. auprès du guichet de la Banque de France. Le Crédit Municipal vous informe que la convention AERAS propose des dispositions relatives à l’accès à l’assurance et au crédit pour les personnes présentant des risques aggravés. Pour toute information et en plus de votre banque, vous pouvez consulter le site d’information de la Fédération bancaire française http://.lesclesdelabanque.com ou le site des pouvoirs publics dédié à la convention AERAS : http://aeras-infos.fr. Un serveur vocal national d’information sur la convention AERAS est également à votre disposition 7j/7 et 24H/24 au n° 021 221 021 (0,12 euros/min). ❏ Pièces à joindre à votre dossier En cas de besoin, des pièces complémentaires pourront vous être demandées. • Photocopies des pièces d’identité (emprunteur et co-emprunteur) en cours de validité. (Carte nationale d’identité – passeport – carte de séjour). • Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance d’électricité ou de gaz ou de loyer ou de téléphonie fixe ou attestation d’hébergement à titre gratuit accompagnée de la copie de la pièce d’identité et d’un justificatif de domicile de l’hébergeur). • Justificatif des revenus (photocopie des trois derniers bulletins de salaire, certificat d’emploi ou contrat de travail pour les salariés du privé) (emprunteur et co-emprunteur). • Trois derniers mois sur une durée ininterrompue de tous les comptes bancaires de l’emprunteur et du co-emprunteur. • Avis complet d’impôt sur le revenu. • Avis complet de taxe d’habitation. • Avis complet de taxe foncière. • RIB du compte sur lequel doivent avoir lieu les prélèvements des mensualités de remboursement du prêt. • Les derniers décomptes de prêts à solder. • Les tableaux d’amortissements des prêts en cours non inclus dans le regroupement. Dans le cas d’une souscription par correspondance, l’emprunteur apposera la mention « certifié conforme à l’orginal » sur chaque copie, il transmettra également les copies de deux pièces d’identité. Pièces complémentaires – SELON LA SITUATION DE L’EMPRUNTEUR • Retraité : - Dernier avis de virement des caisses de retraite - Titre(s) de pension • En cas de divorce ou de séparation : - Photocopie du jugement de divorce ou de séparation • Salarié du secteur privé : - Certificat d’emploi, contrat de travail • En cas d’hébergement gratuit : - Attestation de l’hébergeant (avec copie de la pièce d’identité du logeur et justificatif de domicile) CAISSE DE CREDIT MUNICIPAL DE DIJON - Établissement Public Communal de Crédit et d’Aide Sociale - SIEGE SOCIAL : 26 RUE DE MULHOUSE - BP 77837 - 21078 DIJON CEDEX • N° SIREN : 262102460