sejour ski 2015 flaine les lindars

SEJOUR SKI 2015
FLAINE LES LINDARS
BULLETIN DE RESERVATION
Merci de coller ici votre étiquette codes-barres
IDENTITE DE L'AGENT HOSPITALIER OBLIGATOIRE
NOM DE L’AGENT…………………………………………….…PRENOM :…………………………….…………..
N° C.G.O. S ::/
lettre
Téléphones :
Personnel : …………..……………. Portable : ……………………………Professionnel : ……………..…………….
Email (très utile pour vous contacter d’urgence si besoin) : ………………………………………………………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………………..
Etablissement :……………………………………………………………………………………………………………
PARTICIPANTS (personnes participant au séjour y compris l'agent, figurant sur le dossier C.G.O.S ) :
Nom - Prénom
..........................................
.............................................
agent conjoint enfant +de 18ans
date de naissance
Je choisis la répartition des chambres (en fonction des disponibilités) :
1 double (supplément de 40 €/personne)
je désire partager la chambre avec :
quadruple
M……………………………………………………………………
M…………………………………………………………………….
M ……………………………………………………………………
__________________________________________________________________________
JE REGLE MON SEJOUR EN FONCTION DE MON Q.F.
►mon quotient familial est inférieur à 750 (le dossier C.G.O.S 2014, avec ressources, doit être mis à jour) :
→
JE RESERVE :
NOMBRE
SEJOUR SKI
TARIF /pers
TOTAL
190 €
40 €
15 €
SI CHAMBRE DOUBLE 40 €/personne pour le séjour
SI ASSURANCE
Assurance Interruption de séjour, bagages, assistance
rapatriement, frais de recherche et de secours, individuelle
accident
Total
►mon quotient familial se situe entre 750.01 et 1203 (le dossier C.G.O.S 2014, avec ressources, doit être
mis à jour) :
→
JE RESERVE :
NOMBRE
SEJOUR SKI
TARIF /pers
TOTAL
214 €
40 €
15 €
SI CHAMBRE DOUBLE 40 €/personne pour le séjour
SI ASSURANCE
Assurance Interruption de séjour, bagages, assistance
rapatriement, frais de recherche et de secours, individuelle
accident
Total
►mon quotient familial est supérieur à 1203 (le dossier C.G.O.S 2014 avec ou sans ressources doit être
mis à jour) :
→
JE RESERVE :
NOMBRE
SEJOUR SKI
SI CHAMBRE DOUBLE 40 €/personne pour le séjour
SI ASSURANCE
Assurance Interruption de séjour, bagages, assistance
rapatriement, frais de recherche et de secours, individuelle
accident
Total
TARIF /pers
309 €
40 €
15 €
TOTAL
JE REGLE :
¾ Par chèque libellé à l'ordre de l’UCPA pour un montant de :
=..........................€
¾ Par chèques-vacances pour un montant de
= .........................€
¾ Par carte bleue n° [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[
¾
¾
Expire fin [____/____[
¾
Cryptage [_________[ les 3 derniers chiffres au dos de votre carte bancaire
TOTAL: ..................................€
MON ASSURANCE :
L’UCPA et le C.G.O.S vous conseillent vivement de souscrire un contrat d’assistance et individuelle
accident pour garantir votre sécurité. Certains contrats d’assurance (auto, habitation…) peuvent parfois
inclure des garanties d’assistance, mais elles sont souvent restrictives. En cas d’impossibilité pour l’UCPA
d’identifier votre assureur/assisteur, l’UCPA fera appel à AXA assistance et vous demandera le
remboursement des sommes avancées.
 Je souscris auprès d’AXA par l’intermédiaire du Cabinet Lafont la garantie
Assurance/Assistance/Rapatriement (15€/pers).
 J’ai un contrat personnel d’Assurance/Assistance/rapatriement/ Individuelle Accident auprès d’une autre
compagnie dont les coordonnées sont les suivantes :
Compagnie………………………………………………………
Contrat n°………………………………………………..Téléphone du service d’assistance………………….
 Je ne souhaite aucune Assurance/Assistance/rapatriement/ Individuelle Accident et je m’engage à
rembourser tous les frais d’annulation, de recherche, de secours, d’assistance, de soins et de rapatriement
que l’UCPA pourrait engager au titre de ces garanties. Je renonce à intenter toute action contre le C.G.O.S en
cas d'accident.
►J’atteste être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski
►Je déclare être assuré à titre personnel pour la pratique du ski et renoncer à toute action contre le
C.G.O.S, en cas d’accident
Fait à :
........................................................... Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »):
Le : ............................................................................
EN CAS D’ANNULATION DE VOTRE FAIT :
Périodes avant le début du stage
Entre 90 et 31 jours
Entre 30 et 21 jours
Entre 20 et 15 jours
Entre 14j et J-8
Entre J-7 et le départ
RETENUE par participant *
Retenue de 10% du montant
Retenue de 25% du montant
Retenue de 50% du montant
Retenue de 75% du montant
Retenue de 100% du montant
Bulletin de réservation à retourner à : C.G.O.S 1 rue Pierre Mendès France 21000 DIJON
Date limite de réception : 20
août 2014
Attention : aucune demande ne sera enregistrée par téléphone.
Les inscriptions seront enregistrées par ordre chronologique d'arrivée et dans la limite des places
disponibles ; Les agents hospitaliers qui ont participé à un séjour et/ou une sortie organisés par la région en
2014 ne seront pas prioritaires