semiologie sein (R Fauvet)

« Sémiologie des
tumeurs bénignes et
malignes du sein »
Pr Raffaèle Fauvet
Clinique du Sein
Centre de Gynécologie Obstétrique,
CHU Amiens
SEMIOLOGIE MEDICALE
-DEFINITIONest la partie de la médecine qui étudie:
• les signes (qui traduisent la lésion ou le trouble
d'une fonction) que peut relever le médecin (signes
physiques, signes fonctionnels, généraux)
• ou une plainte du patient (on parle alors de
symptômes),
• et de la façon de les relever (interrogatoire,
examen clinique, examens complémentaires)
•et de les présenter afin de poser un diagnostic.
Sémiologie mammaire
INTERET
•
dépistage du cancer, qui est le cancer le plus fréquent de la femme
(60000 nouveaux cas annuels en France ; 1 femme sur 8 aura un cancer du
sein).
- 23 % seulement des femmes disent bénéficier de cet examen clinique.
- le recueil de l’observation est essentielle en sénologie
- une tumeur du sein est découverte par la patiente elle-même environ 9
fois sur 10 (1 fois seulement par le médecin !).
- Seulement 30% des femmes pratiquent l’auto-examen des seins.
motif de consultation
2 situations sont possibles :
- soit la patiente consulte pour un symptôme mammaire,
- soit il s’agit d’un examen systématique (l’examen des seins est inclus dans
l’examen gynécologique)
Les principaux motifs de consultation (examen orienté) :
- perception d'une tumeur (« nodule du sein ») +++
- douleurs = mastodynies (mastalgies) cycliques ? (2e partie de cycle)
- existence d'un écoulement du mamelon (spontané ou provoqué)
- autres motifs de consultation en sénologie :
. placard inflammatoire +/- localisé
. découverte d’une adénopathie axillaire
. lésion crouteuse du mamelon (eczématiforme), ou invagination récente
. anomalie radiologique (dépistage systématique)
noter que le retard à la consultation devant une anomalie peut être de quelques mois à
parfois plus d’un an … (causes financières (peu en France), mauvaise connaissance
(information), causes psychologiques, médicales !)
En effet certaines femmes ne sont pas examinées sur le plan mammaire, formation des
médecins à l’examen clinique des seins, tenir compte de l’impression de la femme.
Interrogatoire
Antécédents personnels
– Age au moment des premières règles.
– Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale).
– Nombre de grossesses (âge lors de la 1ere grossesse) ; FIV ; induction de l’ovulation.
– Nombre d’enfants et nombre d’enfants allaités, complications obstétricales et/ou de
l’allaitement.
– Nombre d’IVG, de fausses couches spontanées
– Age lors de la ménopause.
– Traitement hormonal substitutif (type, durée)
Antécédents personnels mammaires
– Abcès, kyste, nodule.
– Si intervention : récupérer impérativement l’histologie qui permettra de distinguer :
• les lésions bénignes sans augmentation du risque,
• les lésions bénignes comportant un risque accru de cancer du sein.
Date et résultats des derniers examens gynécologiques et mammaires
– Demander à les consulter (frottis cervico vaginal, mammographies…)
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Interrogatoire
Rechercher des signes fonctionnels mammaires
– Douleurs éventuellement rythmées par les cycles.
– Ecoulement du mamelon, noter les caractères suivants : uni ou bilatéral, uni ou
multipore, spontané ou provoqué, aspect (séreux, sanglant, séro sanglant,
lactescent, verdâtre, etc…)
– Changement d’aspect, de volume, de forme des seins.
Rechercher des antécédents familiaux de cancer du sein du coté maternel et
paternel
– Degré de parenté.
– Age de survenue.
– Uni ou bilatéralité.
– Evolution.
⇒ Si plus d’un seul antécédent, établir un arbre généalogique précis.
Rechercher des antécédents familiaux d’autres localisations de cancers
– En particulier ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques).
– Cancers digestifs, autres cancers.
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Examen clinique proprement dit
(différents temps)
• Quand ?
• En première partie du cycle, (10ème jour), car
d'une part, l'examen est plus désagréable en
2ème partie et car, d'autre part, en 2ème
partie, le sein est plus oédémateux, plus
granuleux.
Inspection
CONDITIONS :
examen comparatif
éclairage correct (direct et tangentiel)
si signes d'appel, commencer par le côté sain.
patiente nue jusqu'à la ceinture
possibilité de photographies (le cas échéant)
Inspection
- DEROULEMENT :
il faut inspecter successivement:
- examen de face et de profil
- en changeant de position :
- assise, bras pendants puis levés (ce qui « remonte »
les seins), puis aux hanches
- patiente penchée en avant,
- patiente en décubitus dorsal.
Inspection
a) les seins
. volume
. forme: +/- ptosés
. symétrie (le gauche est souvent un peu plus développé)
. anomalies surnuméraires (ligne axillo-pubienne) …
= polythélie (diagnostic clinique)
b) le mamelon :
. situation
. symétrie
. relief
. invagination éventuelle (date d'apparition)
. lésion cutanée (hyperkératose, maladie de Paget, mélanomes …)
c) la peau :
. couleur, oedème, déformation
. cicatrices antérieures
. recherche d'une rétraction cutanée traduite par une ride, par une
rupture de la ligne du galbe.
(mouvement, incidences particulières)
Palpation
- CONDITIONS : identiques,
patiente assise, couchée, bras levés, bras pendants.
une main, à plat (pulpe des doigts 1 ou 2), « sans
pincer »
. quadrant par quadrant (rayons de roue), par petits
mouvements circulaires
. sans oublier . le prolongement axillaire,
. le sillon sous mammaire
. le mamelon.
- NORMALEMENT : le parenchyme glandulaire
est :
. régulier,
. identique d'un sein à l'autre,
. de consistance variable avec la proportion de
graisse et de parenchyme glandulaire (d'où en partie
les variation de consistance avec l'âge)
Les caractéristiques cliniques évoquant une tumeur à caractère bénin sont :
–
–
–
–
tumeur bien limitée
élastique
Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande
isolée sans adénopathie ni signe cutanée.
Les caractéristiques cliniques faisant évoquer une tumeur maligne sont :
– Tumeur irrégulière, peu mobile
– fixation de la tumeur au plan profond (plan musculaire) (manœuvre d'abduction
contrariée de Tillaux),
– écoulement mamelonnaire sanglant
– Rétraction ou voussure cutanée en regard (adhérence peau)
– modification du mamelon : rétraction, lésion pseudo-exzématiforme de Paget
– signes inflammatoires classés en poussée évolutive (PEV)
• PEV 1 : croissance rapide
• PEV 2 : signes inflammatoires localisés
• PEV 3 : mastite carcinomateuse
– adénopathies axillaire et/ou sus-claviculaire suspectes.
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- SI L'ON NOTE UNE FORMATION PATHOLOGIQUE :
On en précise les caractères :
. unique ou multiple
. taille : en centimètres
. limites (difficiles à préciser si obèse) : régulières ou non
. localisation :
. quadrant
. profondeur
. distance par rapport au mamelon
. consistance : molle, élastique, dure
. température locale en regard
. sensibilité
. recherche des connexions cutanées :
palpation et inspection lors de la mobilisation de la tumeur, du
mamelon (apparition d'une dépression, d'un pli cutané, d'un
phénomène de la peau d'orange).
. recherche des connexions avec le grand pectoral :
manoeuvre de l'adduction contrariée de Tillaux : la patiente,
mains aux hanches ; contracte les grands pectoraux comme pour
rapprocher les coudes ; si une tumeur perd lors de cette
manoeuvre sa mobilité, c'est qu'elle adhère à la gaine du muscle
sous jacent.
Recherche d’un écoulement
mamelonnaire
Pincer délicatement des mamelons + pression sur les différents quadrants à la
recherche d’un écoulement dont il faudra noter :
- caractère spontané ou provoqué (+/- facile)
- couleur : lactescent, sanglant, séreux, verdâtre, marron
- caractère uni ou bilatéral
- caractère uni ou multipore
- provoqué électivement par la palpation d’un quadrant ? (Zone gachette)
30 à 50% des femmes ont un écoulement provoqué du mamelon
(faut-il le rechercher systématiquement à l’examen clinique ?)
Recherche d’un écoulement
mamelonnaire
¤ écoulement physiologique :galactorrhéique, verdâtre ou
translucide
multicanalaire (multipore), bilatéral
provoqué ++
¤ dans les autres cas, une exploration est indispensable :
- bilan étiologique d’une galactorrhée (médicaments, bilan
hormonal …)
- écoulement unipore spontané, sanglant ou sero-sanglant
(surtout s’il se reproduit) cytologie, galactographie, +/chirurgie
• Analyser la sémiologie de l'écoulement :
– Aqueux : couleur eau de riz,
– Séreux : couleur jaune clair,
– Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant
(signe de Budin).
• Différencier de la galactorrhée :
– écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique
– dans un contexte étiologique :
•
•
•
•
grossesse,
allaitement récent,
prise médicamenteuse,
tumeur hypophysaire à prolactine.
Examen des aires
ganglionnaires
- GROUPES GANGLIONNAIRES (axillaires, sus-claviculaires)
1- axillaires (toutes les faces)
. mammaire externe : racler de haut en bas le gril costal
. huméral : faîte du creux axillaire
. scapulaire inférieur : paroi postérieure du creux axilaire,
2- sus-claviculaire (en se mettant derrière la patiente).
La chaine ganglionnaire mammaire interne n’est pas accessible à l’examen
clinique
- TOUJOURS NOTER : le nombre, la consistance, la sensibilité et la mobilité.
TOUJOURS FAIRE UN SCHEMA, daté +++
encas de suspicion de cancer, on peut donner la classification TNM
L'AUTO-EXAMEN
A) INTERET :
- avance de 1,62 ans la date du diagnostic précoce
- intéressant surtout dans les tumeurs à
développement rapide (tumeurs d’intervalle)
- augmente l'efficacité de l'examen clinique et
mammographique
- réduit la mortalité globale par cancer du sein de 10
à 20 %, et de 7 à 15 % la fréquence de
l'envahissement ganglionnaire.
L'AUTO-EXAMEN
TECHNIQUE :
- le rythme d'examen idéal : une fois par cycle, 2 à 3 jours après la fin des
règles
ou un jour fixe du mois chez les patientes ménopausées (le but étant de
noter une modification, un élément inhabituel)
- inspection devant une glace : bras levés, bras pendants, mains à la
ceinture ; de face et de 3/4, penchée en avant.
- palpation (QS), sous la douche, palpation du sein controlatéral en
décubitus.
L'AUTO-EXAMEN
TECHNIQUE :
Ex. 8 étapes
inspection debout devant une glace
inspection mains derrière la tête
mains sur les hanches, penchée en avant
pincer les mamelons à la recherche d’un écoulement
palpation debout bras levés, pulpe des doigts, mouvements circulaires,minutieusement
+ creux axillaire
palpation idem en position allongée (un coussin sous les épaules)
palpation idem sous la douche
en cas d’anomalie : examen de l’autre sein, consulter
L'AUTO-EXAMEN
Difficultés d'application pratique de l’auto-palpation :
- l'âge donne une moins bonne perception des signes
- variabilité suivant le niveau d'information (et d'éducation)
- intervention de facteurs psychologiques individuels : le sein
peut devenir un objet de doute, de méfiance, voire d'hostilité
; l'examen ne doit pas être générateur d'angoisse, sa
réalisation ne doit pas être trop craintive ou trop confiante.
- nécessité d'un apprentissage individuel, sous les conseils d'un
médecin, et d'un contrôle ultérieur de qualité (immédiat et à
distance)
Tuméfaction visible à jour
frisant
Squirrhe
Ombilication mamelonnaire
Paget du mamelon
Écoulement du mamelon
Fossette cutanée
Œdème mammaire gauche
Syndrome de Poland