Sporting Club du 9ème

Cadre réservé SC9
Sporting Club du 9ème
Association sportive agréée Jeunesse et Sports
Décision n°75/S81 du 14/9/1970
Inscription 2016/2017
!! TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ !!
Adhérent
Renouvellement
1ère inscription
Nom :
Prénom :
Sexe :
Nationalité :
Adresse :
Mutation Club :
Né(e) le :
A:
Département, pays :
Profession :
Tél.1 :
Tél.2 :
Tél3 :
Mail :
Certificat médical
Je soussigné, Docteur……………………………………………………………………………..certifie avoir examiné ce jour,
M……………………………………………………………………………né(e) le :......./……...../........... ,
et n'avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du volley-ball, y compris en compétition,
des étirements et du renforcement musculaire (en accord avec le développement biologique du sportif).
Cachet et signature du médecin
* L'obtention ou le renouvellement d'une licence sportive
permettant la participation aux compétitions organisées par la
fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation
d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la
pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour
laquelle elle est sollicitée.
Fait à……………………………. le................................
Cotisation
Le montant de l’inscription inclut la cotisation, la licence FFVB et l’assurance
rattachée, l’accès aux installations, la fourniture du tee-shirt officiel du Club.
Elle constitue un forfait annuel et ne peut être réduite pour un arrêt
temporaire ou définitif par l’adhérent de ses activités en cours de saison. En
cas d’interruption des séances pour des raisons indépendantes de la volonté
du club, il n’y aura pas de remboursement possible. Il s’ajoute à la cotisation
lors de la première inscription un droit d’entrée valable indéfiniment sauf
interruption de pratique de 5 saisons consécutives. Le règlement doit être
effectué par chèque à l’ordre du SC9 remis à l’inscription (3 chèques
encaissements octobre, novembre, décembre sont admis). Une réduction est
prévue pour les membres d’une même famille (parents, enfants mineurs)
inscrits au Club lors de la même saison (voir au verso)
Cadre réservé SC9
+ Droit d’entrée
+ Cotisation
- Réduc’Sport
- Famille
A régler
Nombre de chèques
Banque
Emis par
Réglé
Cotisations 2016-2017
Cotisation individuelle
Cotisation famille
Autre(s) personne(s)s du foyer inscrite(s) au club
Nom, Prénom
Section
Personnes investies de l'autorité légale pour les mineurs ou de l'autorité pour les majeurs protégés
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Né(e) le :
Né(e) le :
Profession :
Profession :
Adresse si différente :
Adresse si différente :
Tél.1 :
Tél.1 :
Tél.2 :
Tél.2 :
Tél.3 :
Tél.3 :
Mail :
Mail :
Autorisations de soin
Je, soussigné (responsable légal ou joueur majeur) ________________________________autorise formellement, en
cas d'urgence durant les entraînements, stages ou tout autre déplacement sportif, à faire appel à un médecin si la
santé de l'adhérent le nécessite et, sur sa prescription, à faire pratiquer, le cas échéant, tout examen complémentaire
ou intervention médicale, chirurgicale ou d'anesthésie nécessité par son état de santé.
Antécédents signalés
OUI 
NON 
(Contre-indications, allergies, maladies chroniques..)
Date et signature
Numéro d’urgence à appeler :
Autorisation d'utilisation d'image
J’accepte gracieusement que mon image et/ou ma voix, et/ou celles de la personne dont je suis le représentant légal
soient captées, enregistrées, filmés, photographiés, ensemble ou séparément, par le club dans le cadre de ma/sa
participation à ses activités. J’autorise, également gracieusement, le Club à utiliser, reproduire, représenter, mettre à
la disposition du public les images et/ou voix ainsi captées, ensemble ou séparément, dans le monde entier et pendant
toute la durée des droits de propriété intellectuelle afférents aux supports de fixation de l’image et/ou du son ainsi
réalisés, à des fins d’illustration du site Internet, de tout autre support de communication du Club ou de support de
communication de tiers (journaux périodiques, TV et radios) autorisés par le Club.
Date et signature
Application de l’article R.232-52 du code du sport* ( cocher l’une ou l’autre des deux cases)
Je, soussigné (responsable légal) _____________________________
Autorise tout prélèvement nécessitant une Reconnais être informé que l'absence d'autorisation
technique invasive notamment un prélèvement de sang, parentale est constitutive d'un refus de se soumettre à
lors d'un contrôle antidopage sur l'enfant mineur ou le ce contrôle et est susceptible d'entraîner des sanctions
majeur protégé (nom et prénom)
disciplinaires à son égard.
Date et signature
Je certifie tous les renseignements inscrits ci-dessus, demande à adhérer au SC9-section Natation et m'engage à me
conformer aux règles fédérales, aux statuts, aux règlements intérieurs, à la Charte du Nageur et du Club dont je
déclare avoir pris connaissance ainsi que des conditions d'assurances attachées à la licence de la fédération française
de natation.
Date et signature de l’adhérent précédées
Date et signature du représentant légal précédées
de la mention « Lu et approuvé »
de la mention « Lu et approuvé »
Conformément à la Loi n°78-17 modifiée du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de ces données. Ce
droit s’exercera par écrit auprès du SC9 - SPORTING CLUB DU 9e, Maison des Associations, 54 rue Jean-Baptiste Pigalle-75009 Paris.