Cuisiner petit budget

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Cuisiner à Petit Budget
ACTION SOCIALE
«Aucoind’larue»
AmiralMuselieretdesFrançaisLibres
97500St-PierreetMiquelon
Tél.:0508411500-Fax:0508411504
Pièces justificatives à joindre impérativement
□Photocopiedesressourcesduderniertrimestre.
□Photocopiedudernieravisd’impositionoudenonimposition.
Sivotredossierestincompletounonsigné,ilnepourraêtreprisencompte.
IMPORTANT !
① IDENTITé Du DEMANDEuR
Nom
Prénom
Datedenaissance
□Célibataire□Marié(e)□Viemaritale□Séparé(e)□Divorcé(e)□Veuf(ve)
N°d’immatriculation
Adresse
BP
Tél.
Codepostal
Commune
② CARACTéRISTIquES PARTICuLIèRES
Avez-vousdesparticularitésàsignalerconcernantvotrealimentation(allergies,diabète,...)?
Sioui,veuillezpréciserletypeetlegradedecesparticularités
③ VOS RESSOuRCES MENSuELLES
Naturedesressources
(retraite,invalidité,salaire,...)
Demandeur
(montant)
Total
Je m’engage à suivre le cycle de 6 ateliers «Cuisiner à petit
budget» :
Du
Au
Fait à
Bénéficiaires
Conjoint(e)
(montant)
€
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Autre.......................
(montant)
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Signature obligatoire :
le
Toutefaussedéclarationderessourcesseraitsusceptiblesd’entraînerlarécupérationdessommesindûmentversées.
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④ PARTIE RéSERVéE Au SERVICE ACTION SOCIALE DE LA CPS
Calculdelapriseencharge
•Montanttotaldesressourcesretenues
•TauxdepriseenchargeselonlebarèmePAP
•PriseenchargedelaCPS
•Participationdubénéficiaire
Date
Signaturedesagentsduserviced’actionsociale